La ivabradina, comercializada con anterioridad para el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria y la angina de pecho, se ha autorizado para una nueva indicación: el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica de clase II-IV de la NYHA, disfunción sistólica, en pacientes en ritmo sinusal y frecuencia cardiaca ≥75 latidos por minuto, en asociación con el tratamiento estándar incluyendo betabloqueantes o cuando están contraindicados o no se toleran.
La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico complejo que cursa con una alteración de la estructura o de la función del corazón que hacen que el gasto cardiaco no sea adecuado para abastecer las necesidades metabólicas del organismo. La forma más común de presentación es la crónica y aparece en pacientes con cardiopatía isquémica, hipertensión arterial de larga evolución, valvulopatías y cardiomiopatías.
El objetivo principal de este informe es evaluar la eficacia y seguridad de ivabradina en el tratamiento la insuficiencia cardiaca crónica, en asociación con el tratamiento estándar. Como objetivos secundarios, asignar una calificación del grado de aportación terapéutica de la ivabradina en la terapéutica de la insuficiencia cardiaca crónica e identificar qué lugar ocupa en el tratamiento de esta enfermedad.
La metodología de evaluación se ha llevado a cabo realizando una búsqueda bibliográfica sistemática en las bases de datos: PubMed, Embase, Cochrane e IDIS, a partir de la estrategia de búsqueda definida según la pregunta PICO. Así como en otras fuentes bibliográficas secundarias de medicina basada en la evidencia, boletines farmacoterapéuticos y agencias nacionales o internacionales de medicamentos. Tras la lectura crítica y análisis de los artículos seleccionados, se realiza una síntesis de la evidencia científica disponible, utilizando los formatos adaptados del Scottish Intercollegiate Network (SIGN).
La eficacia de ivabradina en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica se ha evaluado en un ensayo clínico pivotal, ensayo SHIFT. Se trata de un ensayo multicéntrico, doble ciego y de grupos paralelos en el que, tras un periodo de rodaje de 2 semanas, los pacientes con insuficiencia cardiaca -de grave a moderada y disfunción sistólica ventricular izquierda- que ya recibían tratamiento para esta enfermedad, fueron distribuidos de forma aleatoria para recibir ivabradina o placebo. El ensayo se realizó en 677 centros de 37 países y participaron un total de 6558 pacientes.
Los resultados obtenidos en el ensayo SHIFT, mostraron que la ivabradina, administrada junto al tratamiento estándar redujo la variable principal combinada, mortalidad cardiovascular + ingresos hospitalarios por agravamiento de la insuficiencia cardiaca, 24% con ivabradina frente a 29% con placebo (HR 0,82 [95% IC: 0,75-0,90], p<0,0001) en pacientes con insuficiencia cardiaca de clase II-IV de la NYHA con fracción de eyección reducida, en ritmo sinusal y con una frecuencia cardiaca ≥70 lpm. La reducción de la variable principal se produjo a costa de la reducción de los ingresos hospitalarios por agravamiento de la insuficiencia cardiaca (ivabradina=16% vs. placebo=21%). Ivabradina no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad global (ivabradina=16% vs. placebo=17%; HR 0,90 [95% IC: 0,80-1,02], p=0,092); ni sobre la mortalidad cardiovascular (ivabradina=14% vs. placebo=15%; HR 0,91 [95% IC: 0,80-1,03], p=0,128) y sí disminuyó la mortalidad relacionada con la insuficiencia cardiaca (ivabradina=3% vs. placebo=5%; HR 0,74 [95% IC: 0,58-0,94], p= 0,014). En el subgrupo de pacientes que recibieron al menos la mitad de la dosis de betabloqueantes recomendada la reducción de la variable principal (mortalidad cardiovascular + ingresos hospitalarios por agravamiento de la insuficiencia cardiaca) no fue significativa (HR 0,90 [95% IC: 0,77-1,04], p=0,155).
La seguridad que ivabradina ha mostrado en el ensayo SHIFT confirma el perfil de seguridad que había mostrado en anteriores ensayos (bradicardia, problemas visuales y fibrilación auricular, principalmente). Globalmente ivabradina fue bien tolerada con respecto a placebo, observándose reacciones adversas en el 75% de los pacientes tratados con ivabradina frente al 74% de los tratados con placebo.
Aun cuando no se consideran comparadores de elección, el coste de ivabradina es superior al de los fármacos considerados como tratamiento estándar de la insuficiencia cardiaca crónica. Según los resultados de eficacia en el subgrupo de pacientes con frecuencia cardiaca ≥75 latidos por minuto y el coste del tratamiento por cada evento evitado (muerte cardiovascular + hospitalización por agravamiento de la insuficiencia cardiaca) el coste adicional estimado es de 18.072 € (13.554 € - 29.819 €).
Por todo ello se concluye que en la actualidad en la práctica clínica la utilización de ivabradina no supone un avance terapéutico en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica; ya que, en los pacientes tratados con la dosis diana de betabloqueantes ivabradina no fue significativamente más eficaz que placebo. Siendo preferible la optimización del tratamiento estándar con betabloqueantes antes de incorporar la ivabradina.
http://dx.doi.org/10.11119/IEM2013-05
http://www.cadime.es/es/informe.cfm?iid=67#.UX2A6spn2e0
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