Coordinación de Trasplantes y Servicio de Nefrología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga
Nefrologia 2010;30(Suppl. 2):39-46
doi:10.3265/Nefrologia.pre2010.Nov.10690
 |
| Dra. Mercedes Cabello junto a parte de su equipo de la Unidad de Trasplantes del Hospital Carlos Haya de Málaga. |
RESUMEN
El trasplante renal de donante vivo (TRDV) se debe ofrecer
como opción terapéutica prioritaria porque proporciona mejores
resultados en calidad de vida y supervivencia para quienes
precisan tratamiento renal sustitutivo.
Para aumentar su número, es preciso informar más y mejor,
tanto a nefrólogos como a pacientes, ofreciendo la opción del
TRDV junto a las alternativas de tratamiento con diálisis o trasplante
renal de donante fallecido.
Las consultas de nefrología clínica o las específicas de prediálisis
son el espacio donde en estadios 3 y 4 de insuficiencia renal
se deben iniciar planteamientos informativos sobre TRDV.
Posteriormente, caso de solicitar información más detallada
y/o valoración de potenciales donantes, ésta se podría facilitar
en momentos y espacios específicamente reservados por
profesionales concienciados, siendo de ayuda la utilización de
folletos informativos o direcciones de Internet.
La información debería incidir especialmente en los beneficios
adicionales del TRDV anticipado, los riesgos que supone la intervención
de nefrectomía, y los cuidados y controles que necesitará
el donante.
Finalmente, donante, receptor y familiares deben saber que la
donación sólo estará justificada, y podrá ser aceptada, si los estudios
de riesgo/beneficio para donante y receptor han sido fielmente
evaluados de acuerdo a los mejores estándares éticos.
INTRODUCCIÓN
El trasplante renal es el tratamiento de mejor relación coste-efectividad
en el tratamiento de pacientes con insuficiencia
renal crónica (IRC) estadio 51. Además en la modalidad trasplante
renal de donante vivo (TRDV) proporciona mejores resultados,
por lo que se considera la primera opción que se puede ofrecer
a pacientes que van a necesitar terapia renal
sustitutiva a corto plazo. Sin embargo, la realidad es que incluso
en pacientes controlados en consultas especializadas de
nefrología, son minoría aquellos que reciben información
completa y actualizada sobre esta posibilidad terapéutica.
Tradicionalmente se ha postulado que la pobre indicación de
esta técnica en España se debía al elevado número de riñones
disponibles de donantes fallecidos y a tiempos de espera para
trasplante renal de donante cadáver no muy elevados, situa-
ción que impulsó a una mayoría de nefrólogos, al amparo del
principio ético de no maleficencia, a potenciar fórmulas y
actitudes de protección paternalista que llevaron la tasa de
TRDV en España a cifras inferiores al 1%, es decir, prácticamente
testimoniales. En otras ocasiones serían los propios
pacientes con IRC o incluso en lista de espera de trasplante
renal, quienes se mostrarían reacios a preguntar a familiares
o amigos sobre donación y un porcentaje no desdeñable incluso
se niega a aceptar un riñón del entorno familiar por razones
de prudencia y seguridad ante riesgos hipotéticos para
la salud.
Lamentablemente, ni los riñones que ahora se pueden ofrecer
a la mayoría de los pacientes son riñones ideales, ni los tiempos
de espera son tan cortos como para persistir en este tipo
de posición anacrónica. Por tanto, es preciso cambiar hábitos
que permitan mejorar la concienciación de nefrólogos y la información
suministrada a pacientes que posibiliten una decisión
autónoma y objetiva para que siempre que el trasplante
renal no esté contraindicado, consideren la opción del TRDV
como de mínimo riesgo para el donante y máximo beneficio
para el receptor.
Además de la información general sobre TRDV, se debería
incidir especialmente en el momento de facilitarla, las ventajas
del trasplante anticipado, los riesgos de la donación y los
beneficios del TRDV para el receptor.
QUÉ Y CUÁNDO INFORMAR.
Es un punto clave y probablemente el déficit más significativo
que puede explicar la tardía incorporación del TRDV
en la mayoría de los hospitales trasplantadores de nuestro
país. Debido a que muchos pacientes tienen reparos o incluso
miedo a sacar el tema de la donación de riñón como fórmula
que solucione su problema de salud, ocurre que los potenciales
donantes son en general los primeros que plantean
el TRDV solos o en presencia de los pacientes6,7.
Las nuevas tecnologías basadas en información fácilmente
accesible en la web no se deben desdeñar, ya que están facilitando
el acceso al conocimiento sobre el TRDV de forma
creciente. Lamentablemente, las mejores direcciones de
Internet que proporcionan información sobre donante vivo
de riñón son de hospitales u organizaciones ubicadas en el
extranjero8, si bien muchas de ellas disponen de versiones
multilingües9. En nuestro país, este vehículo de información
actualmente disponible en la Organización Nacional de
Trasplantes (ONT)10 y en páginas oficiales de Fundaciones
y Servicios de Salud de Comunidades Autónomas (CCAA)
debe ser progresivamente ampliado, porque tal como ocurre
con la información que se proporciona en direcciones de
la web sobre otras enfermedades agudas o crónicas, un creciente
número de pacientes llega ya a la consulta del médico
con lo último publicado en Internet.
En cualquier caso, si tras aplicar métodos estándar no se logra
en un centro de trasplante mejorar la predisposición
global hacia el TRDV, se debería intentar identificar barreras
que pueden estar tanto en el ámbito de los pacientes
como en el de los profesionales sanitarios y aplicar soluciones
de forma objetiva.
La dificultad en alcanzar un óptimo grado de información y
concienciación en comunidades minoritarias en razón de religión,
raza o etnia, con menor frecuentación de los servicios
sanitarios debe animar a establecer actuaciones personalizadas
para estos colectivos que tradicionalmente son
más reacios a considerar el TRDV13 y además dentro de una
realidad de familias numerosas entre las que, a priori, se podría
pensar que debería ser una ventaja adicional14. Todo ello
sin olvidar que la población de raza negra tiene una progresión
más acelerada de la insuficiencia renal por factores genéticos
y peor control de la presión arterial y en ella se han
detectado mayores riesgos para los donantes y peores resultados
en los receptores. En esta línea, diversos autores han
estudiado enfoques educacionales intensivos en los propios
domicilios adaptados a cada minoría y con la ayuda de educadores
procedentes de su entorno que trasmitirían mejor la
información y lograrían mayor confianza al permitir solventar
barreras educacionales y sociales15. Para mejorar la información
y concienciación en estos colectivos se podría
contar con la colaboración de mediadores culturales que pudieran
ser estrechos colaboradores de los profesionales sanitarios
para vehicular mejor la información del TRDV16.
Además de la información oral facilitada en las consultas
especializadas o a través de la coordinación de trasplantes,
existen otros soportes que pueden ser de ayuda. En las salas
de espera de las consultas de trasplante y nefrología clínica,
en las que pacientes y familias pasan tiempos prolongados,
se puede contemplar la posibilidad de transmitir vídeos, entrevistas,
anuncios, detalles quirúrgicos y testimonios de donantes
y receptores de TRDV. Es importante que la información
inicial la reciban simultáneamente paciente y
familia. De lo contrario el paciente puede ocultar esta opción
terapéutica bajo fórmulas de protección o para evitar
presiones directas.
En los casos en que pacientes y familiares pidan información
más en detalle sobre TRDV, somos partidarios de
ofrecer una cita en exclusiva para dar información dada la
sobrecarga, premura y limitaciones con las que se desarrollan
habitualmente las consultas clínicas en nuestros hospitales.
Así, en nuestro centro, a pacientes y a familias procedentes
de consultas prediálisis, de consultas de
trasplante o desde centros de diálisis, se les proporciona
una cita en la Coordinación de Trasplantes donde a lo largo
de 30 minutos se facilita una información exhaustiva
del proceso de TRDV mediante una secuencia lógica plasmada
en un folleto titulado Diez razones para recomendar
el trasplante renal de donante vivo (figura 1) y que desde
finales de 2008 se distribuye a médicos, enfermería, pacientes
y familiares interesados en esta modalidad terapéutica17.
En esta primera cita, animamos a que acudan todos
los familiares interesados en recibir esta información junto
con el paciente. Durante esa primera reunión se desglosan
de forma distendida y sin formalismos cada uno de los
10 capítulos en los que está dividido el folleto que posteriormente
se llevarán a su domicilio y se recogen, además,
algunos datos demográficos y de antecedentes personales
de las personas que estarían interesadas en la donación.
Antes de finalizar la reunión se procede a pesar, tallar y
medir la presión arterial de todos ellos.
Entre uno y 7 días después, se realiza una llamada telefónica
a los familiares acompañantes que habían mostrado interés
para indagar sobre si desean iniciar estudios elementales:
grupo sanguíneo, analítica básica sangre y orina. En esta
llamada se ofrece total discreción caso de reticencia en continuar
con los estudios.
La donación del riñón va a tener origen, la mayoría de las
veces, en una persona genéticamente relacionada con el receptor,
como padres o hermanos, aunque parentescos de
otro grado son aceptados. En otras ocasiones el donante y
receptor compartirán una relación afectiva pero no genética,
tal es el caso de esposos, parejas o amigos. En cualquiera
de las dos situaciones, el donante deberá tener muy claro
que donará el riñón en ausencia de ningún tipo de presión.
Sin que pueda haber reglas exactas, está claro que una vez
presentada la naturaleza crónica del proceso de enfermedad
renal y establecida la disminución de la función renal, que
puede ser estable o progresiva con diferentes pendientes,
se hace necesario presentar las diferentes opciones de tratamiento
renal sustitutivo (TRS) a las que habrá que recurrir
cuando los valores de función renal propia estén próximos
a ser verdaderamente insuficientes. En ese momento,
el paciente deberá ser evaluado por nefrólogos en consultas
específicas de prediálisis o de nefrología clínica, donde
se presentarán las diferentes opciones de TRS. Entre ellas,
las dos técnicas de depuración (diálisis peritoneal y hemodiálisis)
y los dos tipos de trasplante de riñón (donante
vivo y donante fallecido). Por tanto, somos los nefrólogos
los que tenemos que arrostrar esa responsabilidad y no los
equipos de trasplantes, porque son los especialistas que van
a poder transmitir mejor una visión global de la enfermedad
renal y presentar, del mejor modo posible, los diferentes
abordajes en función de las características de la enfermedad
y de cada paciente18.
El momento más habitual para administrar esta información
llega cuando el filtrado glomerular alcanza valores de alrededor
de 30 ml/min. Es el momento de enfatizar sobre estrategias
preventivas para evitar complicaciones en otros órganos,
vacunaciones, accesos vasculares que van a tener
gran trascendencia en los cuidados del paciente con insuficiencia
renal crónica (IRC) avanzada. Por tanto, en momentos
finales de IRC estadio 3 y siempre claro está, en pacientes
que han alcanzado el estadio 4.
Esta información es una mala noticia y, por tanto, exige
habilidades y tiempo suficiente para presentarla. Nunca
debe ser mostrada como un final sino como un cambio de
estrategia al comenzar otra etapa, que va a necesitar del
concurso de elementos diferentes de ayuda, bien sean las
técnicas dialíticas o bien las restauradoras de función renal
propia con el trasplante. En la primera conversación
bastaría con presentar sin demasiada precisión las diferentes
alternativas, dando a entender que al ser varias, esto
ya es de por sí una ventaja para tratar su enfermedad y que
están a su disposición para que en consultas posteriores
pueda elegir entre ellas según preferencias y posibilidades.
Con esta forma la adaptación psicológica será progresiva
y permitirá apreciar un halo de esperanza ante un futuro
que a partir de cierto punto va a exigir incluir terapias
más complejas pero imprescindibles para dar cantidad y calidad
de vida suficientes.
http://youtu.be/GGcThr0YMo8
EL TRASPLANTE ANTICIPADO
El trasplante renal debería ser considerado en todo paciente
con IRC avanzada que no tenga contraindicaciones
absolutas porque proporciona en cualquier tramo de edad,
mejor pronóstico vital medido en cantidad o calidad de
vida. Además, si el trasplante renal se puede realizar sin
que el paciente entre en diálisis (trasplante anticipado),
entonces los beneficios para el receptor son todavía mayores.
El trasplante anticipado podría hacerse también con
riñón procedente de donante fallecido, pero ahí topamos
con un dilema ético al competir este tipo de pacientes con
otros también en lista de espera y con tiempos de espera
prolongados. Por ello, a excepción de pacientes pediátricos
y trasplantes combinados con páncreas o hígado, o los
escasos receptores de grupo sanguíneo AB, el trasplante
anticipado sólo se ofrece, en la mayoría de los centros, a
pacientes que tienen la posibilidad de un TRDV19.
Del trasplante anticipado se puede comenzar a hablar con
tiempo suficiente, si bien no se suele indicar hasta que el
filtrado glomerular desciende de 20 ml/min (en Europa se
considera más adecuado valores menores de 15 ml/min)20.
Sin embargo, con la finalidad de dar tiempo a completar
los estudios de idoneidad a uno o más familiares, es preciso
contar con suficiente intervalo para poder asegurar el
beneficio completo del trasplante anticipado y asegurar se
va a llegar a tiempo21.
Una de las ventajas de presentar la opción de TRDV en
pacientes con IRC estadio 3 sería que en la mayoría de los
casos esa información la recibirían de forma conjunta pacientes
y familiares que les acompañan a la consulta y al
ofrecerla como la única forma de TRS que evita entrar
en diálisis tendría un plus de notoriedad. Ha quedado establecido
que entre las barreras que explican la baja tasa
de TRDV destacan bloqueos de la comunicación en cada
unos de los tres lados del triángulo de cuidados: nefrólogo-
paciente-familia. El nefrólogo no plantea la opción
de TRDV, el paciente no habla a su entorno familiar de
TRDV porque le incomoda que su enfermedad suponga
una carga adicional o un riesgo para un familiar y es en
muchas ocasiones es el familiar que acompaña al paciente
el que lanza la pregunta: «¿Doctor: le podría valer uno
de mis riñones?».
Caso de que en las consultas de nefrología clínica no se hubiera
tratado de la opción de TRDV, es sin duda en las consultas
especializadas de prediálisis donde se debe abordar esa
posibilidad terapéutica ya que lo contrario se podría considerar
una mala práctica22. En esos casos de ofrecimiento espontáneo
para la donación por parte de familiares cercanos, se les
puede invitar a realizar una analítica sencilla que incluya grupo
sanguíneo, glucosa, creatinina y análisis básico de orina.
Con esos primeros pasos se «formaliza» un eslabón que en
caso de no existir contraindicaciones mayores puede ser retomado
más adelante.
El TRDV anticipado también debe ser considerado por los
nefrólogos que atienden a pacientes ya trasplantados que presentan
deterioro progresivo de la función renal y que tienen
expectativas de funcionamiento de su riñón trasplantado inferiores
al año, ya que en el momento actual en España una
causa creciente de entrada en diálisis resulta ser el fallo del
riñón trasplantado. Estos pacientes y sus familias han obtenido
una calidad de vida en general muy buena con el trasplante
de riñón, si bien la mayoría conocen y pasaron por períodos
variables de diálisis. Por tanto, no es descartable que al
presentar la posibilidad de retrasplante anticipado de donante
vivo esta información sea bienvenida y apreciada.
Finalmente, consideramos que en casos con IRC diagnosticados
en edad pediátrica, el TRDV anticipado es una opción
que debería plantearse como prioritaria, dado que la predisposición,
compatibilidad y resultados son excelentes comparados
con cualquiera de las otras opciones, incluso en aquellas
comunidades donde tienen acuerdos de preferencia en el
acceso al trasplante renal de donante cadáver para menores
de 16 años23.
LA SEGURIDAD PARA EL DONANTE
En aquellos casos de pacientes y familiares que acuden a la
consulta con una aceptable información o ya tienen formada
una decisión, se procederá a comentar con detalle a pacientes
y potenciales donantes del tipo de estudios que van a acreditar
la viabilidad del TRDV y la seguridad de la donación. En
primer lugar, mención especial para los riesgos inherentes a
la anestesia, cirugía y posibles complicaciones intraoperatorias
y postoperatorias. Se debe hacer especial hincapié en comentar
con detalle las circunstancias que se pueden presentar
al vivir con un único riñón, incluidos riesgos excepcionales
como pudieran ser traumatismos severos o problemas médicos
infecciosos o litiásicos que pudieran comprometer la función
del único riñón existente. La experiencia mundial acumulada
tras más de 50 años de TRDV permite ofrecer una
elevada seguridad para la donación de uno de los riñones y
hay que tener en cuenta, además, que los beneficios emocionales
para quien dona compensan para muchos donantes los
riesgos hipotéticos24. Para minimizar la posibilidad de complicaciones
relacionadas con la nefrectomía es preciso adaptar
los criterios de selección del donante a los protocolos más
consensuados y con elevados estándares éticos a fin de evitar
la aparición de nuevas complicaciones25. Por ello, debería ser
una norma que los profesionales que estudian a los donantes
no fueran los mismos que estudian a los receptores, de forma
que se evite un conflicto de intereses26,27.
Es importante que el paciente también acuda a estas reuniones
y reciba la información de primera mano, explicándoles
a ambos, claro está, tanto la gravedad como el riesgo
de presentación de cada uno de ellos (poco frecuente o excepcional)
y haciendo referencia, cuando sea posible, a los
indicadores del propio centro, ya que, a fin de cuentas, son
los riesgos cercanos y la experiencia propia del centro lo
que les traducirá mayor o menor seguridad tanto en lo que
respecta a la donación como al trasplante. En general, se
puede asumir que los riesgos más graves como hemorragia,
infección o muerte, son muy inferiores a los que asumen
otras personas sometidas a cirugía mayor y anestesia general,
ya que hay que tener en cuenta que todos los donantes
tiene acreditada una buena salud. A largo plazo, se puede
confirmar que la tendencia a pérdida progresiva del filtrado
glomerular no es significativa en ningún grupo de
edad28; la hipertensión no aumenta en incidencia con el
paso de los años29 e incluso las expectativas vitales serían
incluso superiores respecto a quienes mantienen sus 2 riñones,
si bien el grupo de donantes estudiados comporta un
sesgo debido a la importante selección y descarte de aquellos
con enfermedades o comorbilidades30.
Coincidiendo con las primeras visitas de información y si
coincidiera el ingreso de algún donante, se podría buscar el
acuerdo para que estas nuevas familias en proceso de estudio
puedan conocerle y preguntarle directamente por la experiencia
vivida con la nefrectomía y el TRDV.
Una de las preguntas que las mujeres jóvenes, posibles
donantes, nos presentan es la relativa a la posibilidad de
gestación. No existen riesgos adicionales descritos en las
gestaciones en pacientes monorrenas por haber sido donantes
de riñón, si bien se prestará especial atención a
controles de la presión arterial, ganancia de peso y proteinuria,
en general no diferentes de los que se pueden recomendar
a otro tipo de gestantes31.
Con la nefrectomía actual mediante extracción laparoscópica,
las estancias hospitalarias son cada vez más reducidas. En
algunas series incluso tan cortas como de un único día, aunque
en general 3-4 días son la norma. Se les indica que al menos
hagan una vida sedentaria las primeras 2 semanas y pasado
ese período, y según el tipo de trabajo, se valorará la
reincorporación a la normalidad personal y laboral. En esta
línea se debe enfatizar que actividades deportivas pueden ser
realizadas por los donantes sin ningún cuidado o limitación
especial 6-8 semanas poscirugía.
En cualquier caso, del análisis de las grandes series de donantes
se puede inferir que de mantenerse estrictos criterios de
selección, la seguridad a largo plazo para el donante puede
considerarse garantizada. No obstante, en grupos de donantes
de mayor edad se deberían extremar las precauciones ya
que las series actuales no trasladan tan claramente la seguridad
del procedimiento para grupos de donantes con edades
superiores a 65 años32. La demanda de registros nacionales
prospectivos que incluyan a todos los donantes vivos de riñón
debería ser puesta en marcha sin demora.
Los estudios de calidad de vida de los donantes de riñón aprecian
mejoras en la esfera afectiva y mejoras en la percepción
de calidad de vida ya que las motivaciones hacia la donación
se ven continuamente reforzadas en todos los casos en los que
el trasplante continúa cumpliendo su función. En el caso de
cónyuges, además de una excelente supervivencia del injerto,
las ventajas adicionales para el que dona se centran en la
posibilidad de una vida en pareja más normal sin las limitaciones
de viajes que impone la diálisis o la comorbilidad asociada
a problemas con acceso vascular u otras relacionadas
con la insuficiencia renal33.
Finalmente, consideramos una buena decisión y que proporciona
seguridad, ofrecer revisiones especializadas de por vida
a todos los donantes de riñón, con la finalidad de anticiparse
a la aparición de condiciones como sobrepeso, hipertensión,
diabetes o proteinuria, que, de no ser atendidas, pudieran representar
algún tipo de daño en el riñón único funcionante34,35.
RIESGOS Y BENEFICIOS DEL TRDV
PARA EL RECEPTOR
El progresivo aumento del TRDV es un indicador del éxito
de esta modalidad terapéutica, así como de la creciente confianza
de los profesionales sanitarios con el donante vivo. Sin
embargo, también puede reflejar el continuo empeoramiento
en número y calidad de los riñones de donante fallecido.
Aunque el trasplante renal sea el mejor tratamiento de la insuficiencia
renal crónica es preciso recordar, cuando se presenta
como opción terapéutica individual, que lamentablemente
no es un tratamiento definitivo. Tanto en riñones
procedentes de donante fallecido como de donante vivo, se
han conseguido importantísimos logros en reducción de pérdida
precoz del injerto como consecuencia de episodios de
rechazo agudo, de fracaso primario del injerto o complicaciones
infecciosas, merced a las innovaciones y combinaciones
introducidas en fármacos inmunosupresores, profilaxis infec
ciosa, avances quirúrgicos y cuidados médicos. Esto ha proporcionado
mejores supervivencias de los riñones trasplantados
a corto y medio plazo, aunque lamentablemente la supervivencia
a largo plazo no ha mejorado en la misma proporción.
Esta información debe ser conocida en detalle, porque las expectativas
que en ocasiones se depositan en el TRDV pueden
ser valoradas por algunos como frustrantes si piensan en algo
parecido a curación o desentendimiento de cuidados y controles
de por vida. Es aconsejable aportar información clara
sobre porcentajes de supervivencia del injerto y también la
facilitada por otros registros autonómicos o internacionales.
La transparencia en este punto es importante y debe ser difundida
para evitar desengaños.
Existe unanimidad de la mejor supervivencia de injertos y pacientes
en trasplante renal cuando el riñón procede de un donante
vivo respecto a donante fallecido36 (figura 2). Las razones
son múltiples, entre ellas, el hecho de ser una
intervención quirúrgica programada en la que tanto el donante
como el receptor llegan en una situación óptima para la cirugía,
la óptima calidad de los riñones trasplantados y la menor
edad de los receptores.
Los riesgos inmediatos de la intervención quirúrgica en el receptor
podrían derivarse de que se produjera algún problema
hemorrágico que requiriera incluso transfusiones. Que el riñón
no llegue nunca a funcionar es un hecho que puede producirse
por trombosis vascular, arterial o venosa. Ocurre con
una frecuencia variable menor del 5%37 y es menos probable
en el TRDV respecto al de cadáver porque previo al trasplante
se ha llevado a cabo un estudio exhaustivo del árbol vascular,
del donante y del receptor, descartándose para trasplante
aquellos casos con determinadas malformaciones en los
que se prevea un mayor riesgo.
El rechazo agudo del injerto de forma precoz después del
TRDV existe, aunque se logra revertir con tratamiento farmacológico
y además el receptor empieza a tomar medicación
inmunosupresora varios días antes del trasplante, por lo que
en el momento de recibir el órgano ha alcanzado ya un nivel
de inmunosupresión adecuado.
Una de las mayores diferencias en trasplante renal cuando el
riñón procede de donante vivo respecto a donante fallecido
es el tiempo que trascurre entre la extracción y el implante
(isquemia fría). Este intervalo constituye uno de los factores
que mayor influencia tiene en la presencia de función retrasada
del injerto38. Por tanto, más del 95% de los TRDV tienen
función inmediata, en los restantes casos es posible que
sea necesaria alguna sesión de diálisis en el postoperatorio inmediato
y si esta situación se prolonga, es recomendable la
realización de una biopsia del injerto renal de forma precoz
para concretar las causas de disfunción inicial del injerto (rechazo
o necrosis tubular).
Las posibles complicaciones derivadas de la inmunosupresión
serán lógicamente las mismas que los injertos de donante cadáver,
y el riesgo de infecciones también, aunque en algunos
casos de donantes familiares con excelente compatibilidad
HLA sería posible una inmunosupresión más atenuada largo
plazo. La presencia de un episodio de rechazo agudo aumenta
el riesgo relativo de pérdida del injerto, por tanto la inmunosupresión
más comúnmente usada de inicio es la asociación
de esteroides, micofenolato y tacrólimus con inducción
a base de fármacos anti-CD25.
La recurrencia de enfermedad renal primitiva en el riñón trasplantado
es un problema que se presenta con incidencia variable,
pero en la actualidad se considera que es la causa de
pérdida del injerto en al menos un 8% de los casos en un período
de 10 años postrasplante39. Conocer la etiología, la historia
y la evolución de la insuficiencia renal en el futuro receptor
permite informar con mayor precisión de los posibles
riesgos en este sentido. En los casos de alto riesgo de recidiva,
como pérdida de un injerto renal previo por esta causa, se
desaconseja la donación de vivo. En los casos de donantes familiares,
hay que evaluarles además cuidadosamente, y en alguna
ocasión podría ser necesaria una biopsia renal previa,
para descartar nefropatías familiares que hayan pasado desapercibidas
(v.g. algunos casos de nefropatía IgA)40,41.
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