Trasplante de riñón en pediatría. Por Dr. David Hatch

Autor: Dr. David Hatch
Publicado em 17/06/20081. Introducción
Cada año aproximadamente uno de cada 65.000 niños desarrolla insuficiencia renal terminal (IRT). Antes de la década de los cincuenta, este proceso no era tratable. Sin embargo, gracias a los progresos de las técnicas quirúrgicas y la supresión del sistema inmunitario, la tasa de mortalidad de niños con insuficiencia renal crónica ha disminuido espectacularmente. El trasplante de riñón se ha convertido en el método principal para tratar la IRT en la población pediátrica.
1.1. Historia del procedimiento
Hasta la década de los cincuenta, la IRT de cualquier causa desembocaba invariablemente a la muerte. Con el desarrollo de las técnicas quirúrgicas que permitían la anastomosis de los vasos sanguíneos a principios del siglo XX, aumentaron las esperanzas de tratar la insuficiencia renal.
En 1902, Ullman demostró la eficacia del autotrasplante de un riñón canino implantado en el cuello de un perro. Después de la anastomosis de la arteria y la vena, el riñón produjo orina (Ullman, 1902). Este mismo año, Carrel describió un método perfeccionado para suturar los vasos por lo que, en último término, se le concedió el Premio Nobel (Carrel, 1902). En 1906, Jaboulay, en cuyo laboratorio había trabajado Carrel, efectuó el primer trasplante de riñón humano, un xenoinjerto entre un cerdo y un ser humano. Este riñón sólo produjo orina durante un breve espacio de tiempo (Jaboulay, 1906). En 1909, Ernst Unger trasplantó un riñón de mono a una niña con insuficiencia renal. El fracaso de esta tentativa de trasplante convenció a Unger de la existencia de un obstáculo no quirúrgico para el trasplante (Unger, 1909). Otras tentativas iniciales de trasplante de riñón también fracasaron. Al cabo de horas o días, el riñón trasplantado se inflamaba, cesaba la producción de orina, aparecía isquemia, y, en algunos casos, se producía su rotura.
En una serie de experimentos, Medawar y cols. demostraron el rechazo y el desprendimiento de los injertos de piel procedentes de conejos no idénticos mediante una reacción que implicó la invasión del injerto por leucocitos (Medawar, 1944). Esta reacción aumentaba de gravedad y era más rápida cuando el receptor recibía un trasplante previo del mismo donante. Los investigadores empezaron a buscar formas de prevenir esta respuesta. Conocida por suprimir la producción de leucocitos de la médula ósea, se usó la radiación ionizante en una tentativa de impedir la reacción inmune al aloinjerto.
Provistos de esta información nueva sobre la respuesta inmune a los aloinjertos, los investigadores reavivaron el interés en el trasplante de riñón. En 1954, se efectuó un trasplante de riñón entre dos gemelos idénticos, lo que, por lo tanto, evitaba los problemas de la compatibilidad inmune (Hume, 1955). Más tarde, se efectuaron algunos trasplantes más entre gemelos. Sin embargo, la posibilidad de un trasplante de riñón para pacientes con insuficiencia renal que carecían de un gemelo donante seguía sin ser una realidad (Murria, 1958).
A principios de la década de los sesenta, Calne encontró que un derivado de la 6-mercaptopurina (azatioprina) mejoraba el resultado del trasplante de riñón experimental en perros (Calne, 1962). A partir de ese momento, empezó a administrarse azatioprina a seres humanos, y la supervivencia prolongada del injerto a partir de riñones de donantes no idénticos se convirtió en una posibilidad. Cuando Goodwin y Starzl añadieron prednisolona a dicho preparado aumentó significativamente el resultado satisfactorio del trasplante de riñón (Goodwin, 1962; Starzl, 1963). Animados por el éxito, los centros dedicados a trasplantes empezaron a efectuar trasplantes de riñón de donantes vivos, no idénticos.
Al mismo tiempo, empezó a estar disponible la diálisis como tratamiento previo al trasplante para pacientes con IRT y como forma de preservar la vida de los receptores de un trasplante de riñón fracasado. Esto aumentó el número de pacientes que eran candidatos a un trasplante. Terasaki describió una disminución considerable del fracaso precoz de los aloinjertos a partir del rechazo agudo cuando se efectuaba un estudio de la compatibilidad cruzada entre los linfocitos del donante y del receptor (Terasaki, 1965). Cuando el estudio de la compatibilidad cruzada era negativo (es decir sin reacción contra los linfocitos del donante cuando se incubaban con suero del receptor), esto indicaba que en el receptor no estaban presentes anticuerpos dirigidos contra el órgano del donante.
En 1968, el Harvard Committee on Irreversible Coma describió las características de la muerte cerebral e hizo la importante observación de que podía considerase que los pacientes que habían perdido la función básica del tronco cerebral se hallaban en una situación de muerte a pesar de la persistencia del latido cardíaco mantenido por el tratamiento de soporte con un respirador artificial (Cranford, 1991). En 1970, Kansas fue el primer estado que aprobó una legislación para definir la muerte cerebral. Al cabo de varios años, estos estatutos se habían establecido ampliamente y esto proporcionó un marco legal para que las familias donaran los órganos de sus seres queridos fallecidos para usar en trasplantes. El número de trasplantes de riñón aumentó espectacularmente gracias a la combinación de esta legislación y los progresos contemporáneos de la inmunosupresión.
Al mismo tiempo, en 1973, en los Estados Unidos se expandió el programa Medicare para proporcionar cobertura a pacientes con IRT, lo que significaba que los individuos podían someterse a un trasplante de riñón o a diálisis con independencia de la cobertura de su póliza o de su capacidad económica. En lugar de ser un procedimiento relativamente infrecuente efectuado en centros de investigación, el trasplante renal se convirtió en una intervención disponible en la mayoría de ciudades principales.
Durante la década de los setenta, en general, para los trasplantes de riñón donados por familiares vivos se describía una tasa anual de supervivencia del aloinjerto del 75% mientras que para los órganos procedentes de cadáveres era del 50% (Banouwski, 1983). La mejora de la supervivencia del injerto después de la determinación sistemática de la compatibilidad del sistema del antígeno leucocitario humano (human leucocyte antigens [HLA]) (Ting, 1978) y el uso de anticuerpos anti-linfocito como tratamiento adyuvante temporal de las pautas de inmunosupresión mejoró la supervivencia de los injertos. En 1978, Calne describió una mejora de la supervivencia de los aloinjertos con el uso de un nuevo fármaco inmunosupresor, La ciclosporina (Calne, 1978). El uso difundido de este fármaco dio lugar a una mejora espectacular de la supervivencia de los aloinjertos. Los nuevos protocolos que incorporaban éste y otros fármacos aumentaron la especificidad de la inmunosupresión y disminuyeron la prevalencia de complicaciones infecciosas en receptores de un trasplante.
1.2. Frecuencia
En los Estados Unidos, cada año, alrededor de 120 niños (0-19 años de edad) desarrollan IRT (United States Renal Data System, 2001). Esto representa alrededor de 16 casos/millón de niños.
1.3. Etiología
La causa más frecuente de insuficiencia renal en niños (<19 años de edad) es la glomerulonefritis (v. imagen 2).
En la imagen 1 se muestran otras etiologías en niños y en la imagen 2, por grupo de edad. Las opciones de tratamiento incluyen la hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal. Aproximadamente dos tercios de niños con IRT reciben un trasplante de riñón (v. imagen 3).

 Imagen 1. Etiología de la insuficiencia renal terminal en niños estadounidenses de 0-19 años de edad. Datos del US Renal Data Systems, 2001.

Imagen 2. Etiología de la insuficiencia renal terminal en niños estadounidenses de 0-19 años de edad, por grupo de edad. Datos del US Renal Data Systems, 2001. 

Imagen 3. Tratamiento de la insuficiencia renal terminal en niños estadounidenses de 0-19 años de edad, por grupo de edad. Datos del US Renal Data Systems, 2001.

1.4. Fisiopatología
A pesar de las numerosas tentativas y experimentación prolífica, el trasplante renal entre gemelos no idénticos no tuvo éxito hasta la década de los sesenta. Los expertos que efectuaron los primeros trasplantes entendían el resultado de la respuesta no modificada al aloinjerto (es decir, una disminución rápida o gradual de la diuresis y, en último término, el rechazo del riñón trasplantado) pero no su mecanismo.
En la década de los cuarenta, a través de una serie de experimentos fascinantes, efectuados en animales, Medawar demostró que, en último término, los injertos de piel entre conejos no idénticos se desprendían (Medawar, 1944).
Este investigador observó que esta reacción era mucho más rápida en animales que habían sido sometidos previamente a un trasplante del mismo donante y que el proceso se relacionaba con una infiltración de leucocitos en el aloinjerto. Medawar razonó que la exposición a un tejido extraño daba lugar a una activación del sistema inmunitario que inducía una memoria específica que permitía una rápida reacción a la exposición adicional a injertos similares. En las décadas venideras el objetivo de los investigadores en trasplante fue la modulación de esta respuesta. Aunque durante los 50 últimos años, desde los experimentos de Medawar, ha aumentado espectacularmente nuestra comprensión de la respuesta inmune a los aloinjertos, ésta sigue siendo incompleta. La descripción expuesta más adelante es un resumen simplificado que está destinado principalmente a ayudar al lector a comprender el mecanismo de acción y los efectos de los fármacos inmunosupresores usados en la actualidad.
Los antígenos de histocompatibilidad son glucoproteínas que se expresan en la membrana celular de todas las células nucleadas. Estos antígenos (es decir, sistema HLA) son muy variables entre individuos y están codificados por genes localizados en el brazo corto del cromosoma 6. Después de un aloinjerto, el receptor se expone a los HLA extraños procedentes del injerto. Los macrófagos o células dendríticas procesan estos antígenos extraños y los presentan a los linfocitos T colaboradores. Por lo tanto, los linfocitos T colaboradores activos producen linfocinas que estimulan la maduración de otras células reactivas. La interleucina (IL)-2 estimulan la producción de linfocitos T citotóxicos. La IL-4 induce la transformación de linfocitos T en células plasmáticas que producen anticuerpos dirigidos específicamente contra los HLA extraños. Además, los linfocitos T colaboradores pueden ser estimulados directamente por la secreción de IL-1 a partir de los macrófagos (v. imagen 4).
Una vez estimulada, la respuesta inmune se traduce en un ataque rápido o gradual del endotelio vascular del aloinjerto, lo que da lugar al rechazo. Si un individuo se expone a un órgano que expresa los antígenos contra los que el receptor ya ha desarrollado anticuerpos, rápidamente se produce rechazo. Esto se denomina reacción hiperaguda, y puede provocar inflamación, rotura y la pérdida del aloinjerto al cabo de minutos u horas. En la actualidad, las técnicas usadas de determinación de histocompatibilidad cruzada pretrasplante (entre el suero del receptor y los linfocitos del donante) han disminuido espectacularmente la incidencia de este tipo de rechazo.
Los linfocitos T citotóxicos estimulados, dirigidos específicamente contra el tejido no compatible, y las células agresoras naturales atacan a las células objetivo, provocando un rechazo agudo. Esta respuesta puede variar de gravedad -desde una disfunción leve del aloinjerto hasta un aumento espectacular de la concentración sérica de creatinina con una pérdida de la diuresis. Algunos receptores de un trasplante experimentan una reducción gradual de la función del aloinjerto, denominada rechazo crónico, que se caracteriza por una obliteración gradual de la luz de las pequeñas arterias del injerto causada por el engrosamiento endotelial. Aunque no exclusiva, esta respuesta es más frecuente en los receptores de un trasplante que han experimentado rechazo agudo. Por esta razón, el rechazo crónico puede ser una consecuencia a largo plazo del rechazo agudo, una reacción inmune asintomática, de bajo grado o una combinación de ambas. 

Dibujo cedido por David A. Hatch, MD, copyrigth 2001, usado con permiso.

Imagen 4. Diagrama simplificado de la respuesta inmune a los antígenos no idénticos del complejo de histocompatibilidad mayor (MHC). Los antígenos extraños son procesados por los macrófagos o células dendríticas (células presentadoras de antígeno) y después se presentan a los linfocitos T colaboradores. La liberación de interleucina 1 de los macrófagos activa los linfocitos T colaboradores. Por lo tanto, estos linfocitos T colaboradores, activados producen citosina (interleucina 2) que estimula la producción de linfocitos T citotóxicos, linfocitos B productores de anticuerpos y células agresoras naturales.

2. Anatomía relacionada

Véase Fisiopatología

3. Contraindicaciones

Se obtendrá una anamnesis exhaustiva de los potenciales receptores pediátricos de un trasplante de riñón. No suele considerarse candidatos a niños con infección activa aguda o crónica y aquéllos con cáncer. La mayor parte de centros consideran el trasplante en niños que han permanecido libres de cáncer durante 2 años después del tratamiento. El trasplante también está contraindicado en niños o familias con antecedentes de probabilidad elevada de falta de cumplimiento con la tanda de medicación prescrita. El lupus eritematoso sistémico activo y la enfermedad de Goodpasture también son contraindicaciones del trasplante porque estos procesos pueden afectar al aloinjerto. Los niños con insuficiencia renal debida a glomerulosclerosis segmentaria focal, glomerulonefritis membranoproliferativa, lupus eritematoso sistémico, síndrome hemolítico-urémico y púrpura de Henoch-Schönlein corren un mayor riesgo de recidiva después del trasplante. Aunque este mayor riesgo no necesariamente es una contraindicación del trasplante, puede producir un impacto significativo en la supervivencia y función del órgano. Por consiguiente, es preciso ofrecer consejos acordes a las familias.
La tasa de éxito del trasplante renal en niños muy pequeños, en particular los menores de un año de edad, es significativamente más baja que la de niños más mayores. Por lo tanto, se evaluarán cuidadosamente todas las alternativas de tratamiento de la IRT. En general, el método de elección de tratamiento en niños menores de un año es la diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC). Sin embargo, en ocasiones, ésta no es posible debido a la formación de cicatrices peritoneales. En niños muy pequeños la hemodiálisis es muy difícil. Por lo tanto, en ellos el trasplante es la mejor opción.

4. Evaluación diagnóstica

4.1. Estudios de laboratorio

• Hemograma completo
• Panel metabólico básico
• Estudios de coagulación: tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada
• Títulos víricos: citomegalovirus (CMV), virus del herpes simple (VHS), virus de la varicela-zoster (VVZ), virus de Epstein-Barr (VEB), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC) y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
  • Los niños con anticuerpos negativos frente a CMV, VVZ y VEB corren un mayor riesgo de infección primaria postrasplante, en particular si reciben riñones de donantes seropositivos para estos virus.
  • Después del trasplante, se supervisará cuidadosamente a estos pacientes y se administrará tratamiento antivírico apropiado (preparados que impiden la proliferación vírica o de anticuerpos dirigidos contra un virus específico).
  • Antes del trasplante estos niños deben recibir la vacuna anti-VHB.

4.2. Estudios de diagnóstico por la imagen

• Los estudios de diagnóstico por la imagen incluyen una radiografía de tórax y una ecografía abdominal.
• La anamnesis debe incluir una evaluación general del patrón urológico del niño. Los antecedentes de anomalías urológicas congénitas, infecciones urinarias recurrentes, y/o anomalías de la micción (p. ej. incontinencia, polaquiuria, necesidad imperiosa de orinar) identifican a los niños que deben someterse a técnicas de diagnóstico por la imagen o una evaluación urológica adicional, incluida una cistouretrografía miccional y posibles estudios urodinámicos.

4.3. Otros exámenes

• Estudio urodinámico: evaluación funcional de la vejiga que determina la capacidad vesical, presiones de almacenamiento vesical, función y presión miccional y coordinación de los componentes del tracto urinario inferior.
  • En niños con antecedentes de disfunción miccional (p. ej., incontinencia) o de cirugía reparadora mayor del tracto urinario inferior, ser efectuará una evaluación urodinámica para determinar la capacidad y distensibilidad vesical y la competencia de los mecanismos de continencia.
  • Si los exámenes urodinámicos revelan una falta de capacidad vesical, presión de almacenamiento elevada, vaciado incompleto o presión miccional elevada, se instituirá una intervención antes del trasplante para prevenir la infección urinaria, obstrucción urinaria o incontinencia.

5. Tratamiento

5.1. Tratamiento médico
Como ilustra la experiencia inicial con el trasplante (v. historia del procedimiento), la modulación de los mecanismos normales de la respuesta inmune es un requisito vital para un trasplante satisfactorio del órgano. La cascada de acontecimientos inmunológicos desencadenados por la presencia de antígenos extraños puede interrumpirse o reducirse en diversos puntos clave.
En la década de los sesenta y de los setenta, para reducir la reactividad inmune del organismo se administraban fármacos inmunosupresores inespecíficos y radiación ionizante. El uso de estas modalidades se acompañaba de tasas elevadas de complicaciones, incluidas infecciones, retraso en la curación de la herida, y cáncer.
Los fármacos inmunosupresores usados en la actualidad son más específicos en su mecanismo de acción. Pueden clasificarse en cuatro grupos: corticosteroides, antimetabolitos, macrólidos y anticuerpos. En la imagen 5 se muestran los lugares de acción a lo largo de la cascada de la estimulación inmunológica de cada clase de fármacos inmunosupresores.

Diagrama cedido por David A. Hatch, MD, copyrigth 2001, utilizado con permiso.

Imagen 5. Diagrama simplificado que ilustra los lugares de acción de los fármacos inmunosupresores. Los corticosteroides inhiben la producción de interleucina 1. Los macrólidos (p. ej., ciclosporina, Tacrolimus y Sirolimus) inhiben la producción de interleucina 2 o su utilización, por lo que inhiben la estimulación de una clona de linfocitos T citotóxicos dirigidos contra los tipos específicos del antígeno leucocitario humano. Los antimetabolitos (es decir micofenolato de mofetilo y azatioprina) inhiben la producción de purinas, por lo que afectan a la proliferación celular. Los anticuerpos alteran la función normal de los marcadores de la superficie celular, inhibiendo por lo tanto, la estimulación de las clonas de linfocitos T dirigidos contra los antígenos extraños.
Los inmunosupresores utilizados son los siguientes:
5.1.1. Corticosteroides

• Nombres: metilprednisolona y prednisona
• Mecanismo de acción: inhibición de la producción y liberación de IL-1
• Dosis
  • Varía según el centro (algunos centros administran esteroides adicionales antes del trasplante a los receptores de riñón de donante vivo)
  • Dosis de metilprednisolona: 10 mg/kg por vía intravenosa (IV) inmediatamente antes del trasplante con una conversión relativamente rápida en prednisona y una disminución progresiva de la dosis durante 12 semanas hasta alcanzar una dosis basal de 0,3 mg/kg/día por vía oral.
• Efectos secundarios: hirsutismo, acné, hipercolesterolemia, hiperlipemia, necrosis avascular de la cadera, intolerancia a la glucosa, retraso del crecimiento, gastritis, úlcera gástrica, obesidad, retraso en la curación de las heridas y alteraciones del humor.
• Notas
• En un esfuerzo por aumentar el crecimiento de los receptores pediátricos de un trasplante de riñón y evitar los Efectos secundarios, algunos centros disminuyen progresivamente la dosis y, en último término, interrumpen el tratamiento con corticosteroides al cabo de un año del trasplante (Shapiro, 1996; Hocker, 2004).
• En general, este método no se usa debido a la posibilidad de rechazo agudo y pérdida del injerto. Los centros que, en último término, interrumpen el tratamiento con corticosteroides administran dosis más altas de otros inmunosupresores (es decir, Tacrolimus).

5.1.2. Antimetabolitos

• Nombres: micofenolato de mofetilo y azatioprina
• Mecanismo de acción: inhibición de la proliferación celular.
  • El micofenolato de mofetilo bloquea la inosina monofosfato deshidrogenasa, una enzima necesaria para la síntesis de purinas específicamente en los linfocitos. Este fármaco proporciona una inmunosupresión más especifica para el trasplante que la azatioprina.
  • La azatioprina impide la síntesis de purinas y, por lo tanto, afecta a la división y proliferación celular.
• Dosis: varía según el centro del trasplante
  • Dosis de micofenolato de mofetilo: 1.200 mg/m2/día por vía oral fraccionada en dos tomas.
  • Dosis de azatioprina: 1-2 mg/kg por vía oral una vez al día.
• Efectos secundarios
  • Micofenolato de mofetilo: náuseas, vómitos, aumento de la vulnerabilidad a las infecciones.
  • Azatioprina: leucopenia, trombocitopenia, alopecia, ictericia colestásica, carcinoma de células escamosas, hepatotoxicidad, mayor vulnerabilidad a las infecciones.
• Notas
  • Debido a la mayor especificidad de micofenolato de mofetilo, en la actualidad, la azatioprina rara vez se usa en las pautas de inmunosupresión para trasplantes. Sin embargo, hoy día sigue administrándose a numerosos receptores de un trasplante que lo recibieron en la infancia.
  • Es preciso destacar que el micofenolato está disponible en dos formulaciones que no deben intercambiarse. La formulación original, el micofenolato de mofetilo, es un profármaco que, una vez hidrolizado in vivo, libera el compuesto activo, el ácido micofenólico. La nueva presentación, el ácido micofenólico, está disponible en comprimidos de revestimiento entérico que liberan el compuesto activo.

5.1.3. Macrólidos

• Nombres: ciclosporina, Tacrolimus y Sirolimus.
• Mecanismo de acción: bloquean la producción o la acción de IL-2 u otras citocinas.
• Dosis: varía según el centro de trasplante y en función del paciente individual.
  • Dosis de ciclosporina: 14 mg/kg/día por vía oral fraccionada en dos tomas; las dosis se ajustan para mantener un nivel mínimo (valle) en sangre total de 325-400 ng/ml o un nivel máximo (pico) a las 2 horas de 1.000-1.200 ng/ml; la absorción y metabolismo varían considerablemente; por esta razón, se ajustará la dosis individualmente; los niños muy pequeños y aquéllos con un metabolismo rápido del fármaco pueden requerir tres dosis al día para mantener un nivel sanguíneo mínimo suficiente.
  • Dosis de tacrolimus: 0,2-0,3 mg/kg/día por vía oral fraccionada en dos tomas; la dosis se ajusta para mantener un nivel mínimo en sangre total de 10-20 ng/ml en el primer año después del trasplante.
  • Dosis de sirolimus:
    • Típica del adulto para pacientes con riesgo inmunológico bajo (coadministrado con ciclosporina y corticosteroides):
      • De carga, primer día postrasplante: 6 mg por vía oral.
      • Inicial de mantenimiento a partir del día 2 postrasplante: 2 mg/día por vía oral; se obtendrá un nivel sanguíneo mínimo de 10-15 ng/ml entre los días 5 y 7 (nivel mínimo [valle] objetivo [sangre total]).
    • Típica del adulto para pacientes con riesgo inmunológico bajo (dosis de Sirolimus después de suspender el tratamiento con ciclosporina): a los 2-4 meses del trasplante, se reducirá gradualmente la dosis de ciclosporina y se aumentará la de Sirolimus (aproximadamente cuatro veces más alta que cuando se combina con ciclosporina y corticosteroides) para mantener niveles sanguíneos objetivo (concentración sanguínea mínima [valle] objetivo en sangre total de 16-24 ng/ml para el resto del año tras el trasplante y, acto seguido, de 12-20 ng/ml.
    • Dosis típica del adulto para pacientes con riesgo inmunológico alto:
      • Dosis de carga en el día 1 postrasplante <15 mg por vía oral.
      • Dosis de mantenimiento inicial a partir del día 2 postrasplante: se administrarán 5 mg por vía oral como dosis única. Entre los días 5 y 7 se obtendrán niveles sanguíneos mínimos (sangre total) de 10-15 ng/ml. Durante el primer año después del trasplante se usará en combinación con ciclosporina y corticosteroides. Después del primer año, la pauta inmunosupresora se ajustará en función del estado clínico del paciente.
    • Dosis pediátrica típica:
      • <13 años de edad: dosis no establecida.
      • ≥13 años y <40 kg de peso corporal: dosis de carga de 3 mg/m2 por vía oral. Dosis de mantenimiento de 1 mg/m2/día por vía oral.
      • ≥13 años y ≥40 kg: administrar la misma dosis que en adultos.
      • Para minimizar la variabilidad El sirolimus se administrará siempre 4 horas después de La ciclosporina. La dosis se ajustará para mantener un nivel valle en sangre completa de 8-15 ng/ml.
      • La ingestión simultánea de alimentos ricos en grasa puede reducir su absorción.
      • Los pacientes pueden tomar El sirolimus con o sin alimentos.
      • No debe administrarse con zumo de pomelo porque afecta a su absorción.

• Efectos secundarios
  • Ciclosporina: hipertensión, nefrotoxicidad, hirsutismo, hiperplasia gingival, neuropatía, aumento de la vulnerabilidad a las infecciones, mayor riesgo de cáncer
  • Tacrolimus: nefrotoxicidad, neurotoxicidad, hiperglucemia, hiperpotasemia, mayor vulnerabilidad a las infecciones, mayor riesgo de cáncer
  • Sirolimus: hipercolesterolemia, hiperlipemia, hipertensión, exantema, mayor vulnerabilidad a las infecciones, aumento del riesgo de cáncer, neumonía intersticial
• Interacciones
  • La ciclosporina, tacrolimus y sirolimus son metabolizados por el sistema del citocromo P-450 hepático. Los fármacos metabolizados de modo similar por este sistema compiten por lo que retrasan el metabolismo y aumentan el nivel sérico del macrólido (p. ej., diltiacém, nicardipino, verapamilo, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, danazol, bromocriptina, metoclopramida y eritromicina). Los fármacos que estimulan el sistema del citocromo p-450 hepático aumentan la tasa de metabolismo de los macrólidos, por lo que disminuyen los niveles sanguíneos (p. ej., rifampicina, fenitoína, fenobarbital y carbamacepina). Algunos preparados herbales (p. ej., hipérico, también pueden estimular la eliminación y reducir la concentración sérica).
  • La ciclosporina y, hasta un menor grado, El tacrolimus son potencialmente nefrotóxicos. En pacientes tratados con ciclosporina se requiere precaución cuando se administran otros fármacos nefrotóxicos (p. ej., aminoglucósidos).
• Notas
  • Tacrolimus es 100 veces más potente que La ciclosporina. Algunos centros suspenden el tratamiento con corticosteroides cuando administran Tacrolimus. El sirolimus interfiere con la cascada inmune en un punto posterior a la producción de IL-2; dado que administrado conjuntamente con ciclosporina sus concentraciones plasmáticas mínimas fueron significativamente más elevadas, se ha sugerido un efecto sinérgico administrado en combinación con aquélla.
  • Se ha desarrollado una presentación de ciclosporina en microemulsión para garantizar una absorción más predecible y constante. Aunque la microemulsión aumenta la absorción intestinal, en último término, algunos pacientes presentan niveles sanguíneos máximos (pico) mayores y/o niveles más bajos cuando son tratados con esta formulación. Algunos médicos expertos en trasplante consideran que el nivel más importante es el mínimo o valle mientras que otros hacen hincapié en el nivel máximo o pico del fármaco.

5.1.4. Anticuerpos
En el trasplante se han utilizado muchos anticuerpos antilinfocitarios. Los anticuerpos policlonales producen un deterioro relativamente menos específico de la actividad de los linfocitos. Los anticuerpos monoclonales (es decir, muromonab-CD3, daclizumab, basiliximab) producen una inhibición más específica de la función de los linfocitos. Los anticuerpos se usan para la inducción (el uso temporal inmediatamente después del trasplante, al mismo tiempo que se ajustan las dosis de otros inmunosupresores) y para el tratamiento del rechazo agudo.

• Nombres: globulina antitimocítica, muromonab-CD3, daclizumab, basiliximab.
• Mecanismo de acción: en general, los anticuerpos usados en inmunosupresión interfieren con la función de los linfocitos T. Algunos preparados causan la lisis de los linfocitos con la consiguiente linfopenia; algunos anticuerpos protegen o alteran la función de los marcadores de la superficie celular necesarios para el reconocimiento y procesamiento de los antígenos extraños en la cascada de la respuesta inmune; otros pueden dar lugar a un aumento de los linfocitos T supresores.
• Dosis: varía de acuerdo con el centro y la administración.
  • Globulina antitimocítica: la dosis típica es de 10-15 mg/kg/día IV, administrada una vez al día durante 5-14 días; la duración varía en función del centro de trasplante; el tratamiento se suspende cuando los niveles de ciclosporina o Tacrolimus se encuentran constantemente en el intervalo terapéutico.
  • Muromonab-CD3: dosis típica de 1 mg (<20 kg), 2 mg (20-40 kg), 5 mg (>40 kg) IV administrada con premedicación (p. ej., metilprednisolona, paracetamol o difenhidramina) antes de las 1-3 primeras dosis; la dosis se administra una vez al día durante 7-14 días; la duración varía según el centro, interrumpiéndose el tratamiento con el anticuerpo cuando los niveles de ciclosporina o Tacrolimus se encuentran constantemente dentro del intervalo terapéutico; debido a la eficacia de otros anticuerpos (daclizumab, basiliximab) y la menor incidencia de Efectos secundarios significativos, el muromonab-CD3 rara vez se utiliza en los protocolos de inducción de inmunosupresión.
  • Daclizumab: dosis típica de 1 mg/kg IV en el día del trasplante que se repite en las semanas 2, 4, 6 y 8 después de aquél. En algunos centros sólo se usan dos dosis en receptores adultos y pediátricos más mayores (adolescentes).
  • Basiliximab: la dosis es la siguiente:
    • Niños de 2-15 años de edad: 12 mg/m2 IV administrada en un plazo de 2 horas antes del trasplante y repetida 4 días después de éste.
    • Pacientes mayores de 15 años de edad: 20 mg IV administrada en un plazo de 2 horas antes del trasplante y repetida 4 días más tarde.
• Efectos secundarios
• o        Muromonab-CD3: fiebre, mialgias, linfopenia, trombocitopenia, mayor vulnerabilidad a las infecciones víricas o reactivación de infecciones víricas latentes, mayor vulnerabilidad a los trastornos linfoproliferativos postrasplante (cuya gravedad varía desde una linfoproliferación premaligna hasta un linfoma claramente maligno).
• o        Basiliximab y daclizumab: la experiencia inicial sugiere un número relativamente reducido de Efectos secundarios atribuibles directamente al uso de estos anticuerpos (Cahan, 1999); sin embargo, persisten las preocupaciones relativas a su potencial de aumentar el riesgo de infecciones y cáncer.

5.2. Detalles preoperatorios
5.2.1. Fuente de órganos
Con el establecimiento de las leyes de la muerte cerebral y de protocolos satisfactorios de inmunosupresión, el trasplante de riñón cadáver se convirtió en una opción terapéutica atractiva en niños con IRT. Sin embargo, los riñones obtenidos de cadáveres siguen siendo de suministro limitado. Desde el advenimiento del trasplante satisfactorio de riñón a principios de la década de los cincuenta, el trasplante de riñón de donantes vivos ha continuado desempeñando un papel muy importante. Las ventajas de riñón obtenido de donante vivo incluyen la disponibilidad de órganos, la calidad de la función renal, y un aumento de la supervivencia del aloinjerto. Con la mejora de los protocolos de inmunosupresión, se ha reducido la diferencia de la supervivencia del aloinjerto entre donantes vivos y donantes cadáver. Sin embargo, muchos centros consideran que los donantes de riñón vivos producen una proporción significativa y cada vez mayor de órganos disponibles para el trasplante.
5.2.2. Evaluación de los donantes vivos potenciales
El donante ideal de órganos para un trasplante de riñón es un gemelo idéntico vivo o un hermano con HLA idéntico. Sin embargo, no es ético extraer un órgano de un menor que no puede proporcionar su consentimiento informado. Por lo tanto, en niños apenas se efectúan trasplantes de este tipo. Los padres, hermanos adultos u otros familiares suelen servir habitualmente de donantes para el niño. Con la mejora de la inmunosupresión, incluso la donación de individuos con una incompatibilidad HLA puede desembocar en un trasplante con éxito.
Se entrevistará a los donantes vivos potenciales para evaluar cuidadosamente su motivación al igual que su comprensión de las ramificaciones de una nefrectomía de donante. Se obtendrá una anamnesis completa y se efectuará una exploración física, que incluya una evaluación cuidadosa del potencial del donante de nefropatía, diabetes mellitus, infección crónica y otros factores que contraindican la donación de órganos.
5.2.3. Evaluación de laboratorio

• Obtención de orina de 24 horas para la determinación del aclaramiento de creatinina.
• Hemograma completo
• Panel metabólico básico.
• Evaluación de la coagulación.
• Títulos víricos (VHB, VHC, VIH, VEB y VHS).
• Panel de anticuerpos reactivos.

5.2.4. Evaluación mediante técnicas de diagnóstico por imagen

• Radiografía de tórax.
• Exploración renal y de los vasos renales:
  • Previamente, incluía una pielografía y una angiografía.
  • Sin embargo, las técnicas radiológicas actuales ofrecen una exploración apropiada de todo el tracto urinario mediante tomografía computarizada tridimensional (TC 3D) o angiografía por resonancia magnética (ARM) usando gadolinio para demostrar la anatomía vascular (v. imagen 6). 

Imágenes proporcionadas por David A. Hatch, MD, copyright, 1999, usadas con permiso. 

Imagen 6. Comparación de las técnicas de diagnóstico por la imagen para un donante vivo de riñón. (A) Angiografía de sustracción digital que muestra la arteria del polo superior. (B) TC 3D que muestra las dos arterias ranales izquierdas.
5.2.5. Selección del riñón
En general, para la nefrectomía de donante vivo es de elección el riñón izquierdo porque la vena renal es más larga en este lado. No obstante, cuando sólo en un lado están presentes múltiples arterias renales, suele ser de preferencia el riñón con una arteria renal única. En la nefrectomía del donante vivo la vía de acceso suele ser una lumbotomía o se efectúa una técnica de extracción laparoscópica (Kim, 2000). Puesto que la extracción del riñón requiere una incisión abdominal, numerosos centros utilizan una nefrectomía mediante procedimiento laparoscópico manual que permite la inserción en abdomen de la mano del operador para asistir a la disección (Slakey, 1999). La cirugía laparoscópica requiere más tiempo que una nefrectomía abierta pero también se asocia a un restablecimiento más rápido del donante. En la actualidad la mayor parte se efectúan por vía laparoscópica por lo que los donantes son dados de alta del hospital alrededor de 48 horas después.
5.2.6. Riñón de cadáver
El tiempo de espera para un trasplante de riñón de cadáver varía según la región, desde algunos meses hasta más de 2 años. Puesto que el número de receptores potenciales es mucho más alto que el de riñones de cadáver disponibles, se desarrolló un sistema de puntos para proporcionar una asignación justa de órganos. Los puntos se acumulan para el tiempo permanecido en la lista de espera y la sensibilidad inmune. Puesto que la IRT produce una detención del crecimiento y retrasa el desarrollo, habitualmente a los niños pequeños se les asignan puntos adicionales. Cuando se dispone de un riñón de cadáver, se genera una lista de receptores serológicamente compatibles. La primera prioridad es ofrecer el riñón a un receptor cuyo sistema HLA sea idéntico. Si no está disponible, el órgano se ofrece a un receptor potencial con la mayor acumulación de puntos. En 1998, el 45% de los 746 pacientes pediátricos de Estados Unidos que esperaban un trasplante recibieron un riñón de cadáver (United States Renal Data System, 2001).
5.2.7. Potenciales donantes de órganos de cadáver
Todos los individuos con muerte cerebral a partir de un traumatismo, hemorragia intracerebral u otras causas no malignas pueden considerarse para la donación de órganos. En un momento de pesar agudo, numerosas familias consideran consoladora la posibilidad de donar órganos para salvar la vida de un individuo con insuficiencia orgánica. Cuando se identifica a un donante potencial de órganos, se comunica al banco de órganos local, cuyos profesionales disponen de formación y tienen la sensibilidad y experiencia necesarias para abordar a las familias en duelo en ese momento delicado.

5.3. Detalles intraoperatorios
5.3.1. Historia operatoria
Los primeros trasplantes experimentales de riñón humano consistieron en la anastomosis de los vasos del aloinjerto renal a los vasos del muslo o del brazo (Hamilton, 1994; Jaboulay, 1906). Esta técnica era más simple que la introducción del injerto en el abdomen; sin embargo, no era apropiada para la función de trasplante renal a largo plazo.
A principios de la década de los cincuenta, aunque desarrollaron su labor independientemente, Simonsen en Dinamarca, Dempster en Londres y Kuss en París implantaron aloinjertos en la pelvis, anastomosando los vasos renales a los vasos ilíacos (Hamilton, 1994). Este procedimiento se ha convertido en la técnica de referencia del trasplante en el ser humano.
5.3.2. Procedimientos quirúrgicos
Al igual que en adultos, en niños de mayor tamaño, el aloinjerto renal se implanta en la fosa ilíaca fuera de la cavidad peritoneal. Se practica una incisión abdominal inferior curva (Gibson) en cualquiera de ambos cuadrantes inferiores, y se exponen los vasos ilíacos (v. imagen 7 A). La arteria renal se anastomosa con la arteria ilíaca externa o interna (v. imagen 8).
En las décadas previas, cuando las tasas de supervivencia del aloinjerto eran significativamente más bajas, el uso de la arteria ilíaca interna para el primer trasplante de riñón era más habitual porque esto dejaba la arteria ilíaca externa disponible para un trasplante ulterior. En la actualidad, la mayor parte de trasplantes renales se efectúan utilizando la arteria ilíaca externa para el riego sanguíneo. La vena renal se anastomosa con la vena ilíaca externa. Cuando el riñón se perfunde, el uréter se anastomosa a la vejiga, utilizando una técnica extravesical que evita la abertura del órgano (v. imagen 9) (Barry, 1983; Lich, 1961).
Los lactantes y niños pequeños requieren una modificación del abordaje quirúrgico de referencia debido a su tamaño. Aunque el trasplante de un riñón pequeño en un niño de muy corta edad puede efectuarse utilizando el abordaje y la técnica descritos previamente, la mayor parte de estos niños reciben un trasplante de riñón del tamaño del adulto. A través de una incisión en la línea media, se accede a la cavidad peritoneal y se exponen los grandes vasos (v. imagen 7B). Los vasos renales se anastomosan con la aorta abdominal y la vena cava inferior. También pueden usarse la arteria y vena ilíaca común, lo que depende del tamaño del riñón y del receptor. El uréter se anastomosa con la vejiga, como se ha descrito previamente.

Imágenes cedidas por David A. Hatch, MD, copyright, 1999, usadas con permiso.

Imagen 7. Incisiones utilizadas para el trasplante renal. (A) Incisión de Gibson usada para niños más mayores y adultos. (B) Incisión abdominal en la línea media usada para niños pequeños. 

Imágenes cedidas por David A. Hatch, MD, copyright, 1999, usadas con permiso. 

Imagen 8. Anastomosis vasculares usadas en un trasplante de riñón realizado en un paciente de 5 años de edad, arteria renal con arteria ilíaca común y vena renal con vena ilíaca común.

Imágenes cedidas por David A. Hatch, MD, copyright, 1999, usadas con permiso. 

Imagen 9. Anastomosis del uréter del riñón trasplantado con la vejiga.
5.3.3. Consideraciones específicas
Alrededor de uno de cada cuatro niños que se presentan para trasplante experimentan IRT debida a anomalías urológicas. Una proporción reducida pero significativa de estos niños experimentan disfunción del almacenamiento de orina debido a vejiga neurógena, obstrucción del tracto urinario inferior, reflujo o anomalía congénita de la vejiga o la uretra (p. ej., extrofia, válvulas uretrales posteriores). Además, algunos niños pueden haber perdido la vejiga como consecuencia de cáncer, radioterapia o cicatrización por infecciones crónicas. A pesar de estos retos, en estos pacientes el trasplante renal puede ser satisfactorio.
En diversos artículos publicados se describe el drenaje de un uréter del riñón trasplantado a una vejiga aumentada (v. imagen 10 A), conducto urinario incontinente o un reservorio urinario continente con una supervivencia del aloinjerto comparable a la de niños con vejigas normales (Hatch, 1993). Estos receptores corren un mayor riesgo de infecciones urinarias; por consiguiente, se requiere una supervisión cuidadosa. Cuando es necesario, en estos pacientes se ha utilizado el cateterismo intermitente aséptico para drenar la orina (Gill, 1992).

Imagen 10. Anastomosis de un trasplante renal. Uréter a (A) vejiga aumentada con un segmento de intestino y (B) conducto urinario construido a partir de un segmento de íleon.

5.4. Seguimiento
5.4.1. Estudios de laboratorio

• Hemograma completo: se efectuará un hemograma completo para detectar leucopenia (un posible efecto adverso de algunos inmunosupresores), leucocitosis (pruebas de infección) y anemia.
• Valores séricos de electrólitos y pruebas de enzimas hepáticas. Su objetivo es monitorizar el K+, PO4 (la hipofosfatemia es frecuente después de un trasplante satisfactorio) y las enzimas hepáticas (hepatotoxicidad de los inmunosupresores).
• Niveles mínimos (valle) de macrólidos: puesto que la absorción y el metabolismo de La ciclosporina y, hasta un menor grado, dEl tacrolimus varían considerablemente, es muy importante la determinación periódica de los niveles sanguíneos mínimos de estos fármacos. Los niveles valle objetivo durante el primer año después de un trasplante son los siguientes:
  • Ciclosporina 325-375 ng/ml
  • Tacrolimus 10-20 ng/ml
  • Sirolimus 8-15 ng/ml

5.4.2. Estudios de diagnóstico por la imagen

• Ecografía: con mucha diferencia la técnica de diagnóstico por la imagen más utilizada después de un trasplante, la ecografía permite una visualización rápida del riñón, sistema colector y vasos. El eco-Doppler color detecta las anomalías del flujo sanguíneo, incluida la acodadura de la arteria o vena y la trombosis (v. imagen 11). Esta técnica también ayuda a detectar la obstrucción (hidronefrosis), linfocele, extravasaciones de orina o pérdidas de sangre (acumulación de líquido perinéfrico) y litiasis renal (poco frecuente).
• Renografía nuclear: aunque la ecografía puede ser útil, no proporciona indicaciones de la función renal. La renografía nuclear ofrece una representación precisa de la perfusión, función tubular y drenaje del riñón trasplantado. En la actualidad se usan dos técnicas: mercaptotriglicilglicina (MAG-3), que demuestra tanto la filtración glomerular como la excreción tubular, y la combinación de tecnecio-ácido dietilenotriaminopentaacético (DTPA) e hipurán marcado con iodo 131 (131I) (v. imagen 12). Algunos centros prefieren esta última debido al mayor coste de MAG-3. Un retraso o una disminución de la perfusión renal puede indicar rechazo agudo o un compromiso del flujo aferente arterial. La disminución de la excreción tubular puede deberse a nefrotoxicidad (ciclosporina u otros fármacos), rechazo agudo o crónico o necrosis tubular aguda. 

Imágenes proporcionadas por David A. Hatch, MD, copyright, 1999, usadas con permiso. 

Imagen 11. Ecografías de trasplante renal. (A) Riñón normal. (B) Eco-Doppler color que documenta la perfusión normal del riñón (C) Eco-Doppler color que muestra la ausencia de perfusión en un paciente con trombosis. (D) Hidronefrosis. (E) Linfocele. (F) Cálculo en un riñón trasplantado.

Imágenes proporcionadas por David A. Hatch, MD, copyright, 1999, usadas con permiso. 

Imagen 12. Renografía nuclear de trasplantes renales. (A) Perfusión normal. El isótopo se observa en la aorta, vasos ilíacos y riñón en la primera imagen (0-5 segundos). (B) Función y drenaje tubular normales. Obsérvese que el isótopo se excreta y se drena rápidamente. La mayor concentración de isótopo (imagen más oscura) se observa en la primera imagen (0-3 min). (C) Retraso de la perfusión en un paciente con rechazo agudo. El isótopo se visualiza en la aorta y los vasos ilíacos en el primer marco de tiempo (0-5 segundos) pero en el riñón se muestra captación del isótopo en el segundo marco de tiempo (6-10 segundos). (D) Disminución de la función tubular en un trasplante de riñón de cadáver con necrosis tubular aguda.

6. Complicaciones

6.1. Complicaciones quirúrgicas
6.1.1. Linfocele
El linfocele es una colección de linfa en el espacio retroperitoneal alrededor del riñón trasplantado. La linfa procede de los linfáticos del aloinjerto o de los vasos seccionados durante la disección de los grandes vasos en el receptor. Algunos cirujanos expertos en trasplante prefieren colocar el injerto en la cavidad peritoneal, lo que permite que el peritoneo reabsorba la linfa. Los linfoceles afectan al 1-10% de receptores pediátricos de un trasplante. Se manifiestan como una sensación de distensión sobre el aloinjerto, dolor o disminución de la función renal. Los grandes linfoceles pueden comprimir la pelvis y el uréter del riñón trasplantado y provocar obstrucción urinaria. También pueden asociarse a obstrucción venosa.
La ecografía es el medio óptimo de explorar un linfocele (v. imagen 11E). El linfocele aparece como una colección de líquido adyacente al riñón trasplantado. Si hay dudas respecto al diagnóstico, puede aspirarse la colección de líquido en condiciones estériles usando una guía ecográfica. Para establecer el diagnóstico, se analizará el líquido extraído para una concentración de creatinina (elevada en las extravasaciones de orina y baja en el linfocele), lípidos (elevado en el linfocele y bajo en las extravasaciones de orina), al igual que un recuento de células (recuento elevado de linfocitos en el linfocele y bajo en las extravasaciones de orina).
Las opciones de tratamiento incluyen un drenaje laparoscópico con la creación de una ventana peritoneal (tracto de comunicación entre la colección de líquido perinéfrico y el peritoneo) y la creación abierta de una ventana peritoneal. La cirugía laparoscópica es actualmente el método terapéutico de elección.
6.1.2. Infección de la herida
Con el uso de dosis más bajas de esteroides y la disminución progresiva de las dosis más precozmente en el trasplante de riñón, se observa una disminución del riesgo de infección de la herida. La mayor parte de cirujanos expertos en trasplante administran antibióticos perioperatorios para reducir el riesgo de infección. Los niños con vejigas aumentadas o una derivación completa de la orina (p. ej. conducto ileal) corren un mayor riesgo de infección de la herida después del trasplante (Hatch, 2001). Este proceso se manifiesta como una inflamación, eritema o drenaje purulento a partir de la incisión, habitualmente al cabo de días del trasplante.
La obtención de estudios de diagnóstico por la imagen no suele ser necesaria para establecer el diagnóstico. No obstante, un paciente febril con dolorimiento o eritema de la herida debe someterse a ecografía o TC de la pelvis o abdomen para detectar un líquido perinéfrico infectado. Es preciso efectuar de inmediato un drenaje quirúrgico y administrar antibióticos por vía parenteral.
6.1.3. Trombosis
Una de las complicaciones más devastadoras del trasplante es la trombosis (de la arteria o vena renal) que afecta al 1-3% de casos. En pacientes anúricos antes del trasplante, la trombosis se manifiesta como la supresión súbita de la diuresis. En niños cuyos riñones originales producían orina antes del trasplante, la trombosis puede manifestarse como un aumento persistente de la concentración sérica de creatinina.
La trombosis se diagnostica fácilmente con la ayuda de eco-Doppler color (v. imagen 11 C). Si se establece un diagnóstico inmediato, una tentativa de exploración urgente puede eliminar el trombo, procediéndose a una irrigación del riñón y la reconstrucción de la anastomosis vascular afectada. Sin embargo, una vez se inicia la cascada de la coagulación en el riñón trasplantado, la probabilidad de salvamento mediante cirugía es reducida. En estos riñones se ha descrito un tratamiento satisfactorio cuando se han instilado fármacos trombolíticos por vía intraarterial después de la cirugía.
La trombosis es consecuencia de un error técnico o de un estado de hipercoagulación en el receptor. Por consiguiente, en pacientes que han experimentado trombosis de un aloinjerto se requiere una evaluación previa de la coagulación antes de repetir un trasplante.
6.1.4. Estenosis de la arteria renal
La obstrucción del flujo aferente arterial al riñón trasplantado afecta al 1-5% de casos. Se evaluará a los pacientes con hipertensión difícil de controlar para la presencia de estenosis de la arteria renal. La ciclosporina provoca un aumento del tono de los músculos lisos de la arteriola aferente del riñón. Esto en general desemboca en hipertensión después del trasplante. Sin embargo, cuando se requieren múltiples fármacos antihipertensivos para controlar la presión arterial o cuando es imposible controlarla, se efectuará una evaluación para una estenosis de la arteria renal.
La estenosis de la arteria renal puede ser consecuencia de un error técnico quirúrgico provocado por la constricción en el lugar de la anastomosis, a partir de una acodadura de la arteria renal o de una hipertrofia segmentaria de la íntima de la arteria renal o de una rama.
Aunque la ecografía puede demostrar una estenosis en la arteria renal o un aumento de la velocidad de flujo arterial, no es lo suficientemente sensible para confirmar el diagnóstico. La angiografía de sustracción digital es el examen más sensible (v. imagen 13). La TC tridimensional también se ha usado para establecer el diagnóstico. Las opciones de tratamiento incluyen angioplastia con balón (la mayor tasa de eficacia con el menor riesgo de complicaciones) o revascularización quirúrgica abierta.

Imágenes proporcionadas por David A. Hatch, MD, copyright, 1999, usadas con permiso. 

Imagen 13. Angiografía de sustracción digital que demuestra estenosis de la arteria renal.

6.2. Complicaciones urológicas
Los problemas urológicos son la complicación quirúrgica más habitual después de un trasplante renal pediátrico.
6.2.1. Obstrucción
La obstrucción del drenaje de orina afecta al 2-4% de receptores de un trasplante renal. Puede deberse a una técnica quirúrgica defectuosa o a la isquemia del uréter distal. Afecta sobre todo al punto donde el uréter se anastomosa con la vejiga. Los riñones de donantes jóvenes (<6 años de edad) corren un mayor riesgo de isquemia ureteral debido al riego sanguíneo menos abundante. Se sospechará obstrucción en un receptor con hidronefrosis en la ecografía postrasplante, disminución de la diuresis o la ausencia de la disminución esperada de la concentración sérica de creatinina.
La ecografía es el mejor método para diagnosticar una obstrucción (v. imagen 11D). Cuando se cuestiona el diagnóstico, está indicada una pielografía anterógrada percutánea y un estudio de presión-flujo (examen de Whitaker) (Whitaker, 1978). Las opciones de tratamiento incluyen dilatación con balón o revisión quirúrgica abierta de la anastomosis ureterovesical. Cuando se observa obstrucción en el receptor de un riñón de donante pediátrico, en la mayor parte de casos es preferible continuar con una revisión quirúrgica abierta. En ocasiones, en estos casos, puede observarse una pérdida completa del uréter. En dichas circunstancias, es posible una anastomosis del uréter nativo con la pelvis del riñón trasplantado.
6.2.2. Extravasaciones de orina
La dehiscencia de la anastomosis del uréter con la vejiga se traduce en extravasaciones de orina en el espacio perinéfrico. Esto puede ser consecuencia de un fracaso técnico o de isquemia del uréter distal. La necrosis isquémica es más frecuente en los receptores de riñón de donantes pediátricos (<6 años de edad). La pérdida de orina puede manifestarse como una extravasación de líquido a partir de la incisión, una colección de líquido perinéfrico observada en la ecografía o ausencia de la disminución esperada de la concentración sérica de creatinina después del trasplante.
Cuando se observe un drenaje significativo de la incisión tras un trasplante renal, se remitirá una muestra del líquido para la determinación de la concentración de creatinina. Un valor elevado (dos veces la concentración sérica) diferencia una extravasación de orina de otras causas de colección de líquido perinéfrico, como el linfocele o un hematoma. Si el volumen de la extravasación es pequeño, la derivación temporal de la orina con un tubo de nefrostomía y un catéter de Foley puede ser satisfactoria. El tratamiento de las extravasaciones de gran volumen y persistentes requieren cirugía abierta.

6.3. Complicaciones médicas
6.3.1. Inmunosupresión
Para los Efectos secundarios específicos de los inmunosupresores individuales, véase Tratamiento Médico.
6.3.2. Infección
La infección es una de las complicaciones más importantes y habituales del trasplante de riñón. Puede presentarse en cualquier momento y su gravedad varía considerablemente. Las infecciones aumentan significativamente la morbilidad y mortalidad del trasplante. Su incidencia y gravedad han disminuido como consecuencia del uso más prudente de los fármacos inmunosupresores y de la disponibilidad de mejores opciones terapéuticas (Renoult, 2005). A principios de la era del trasplante de riñón, la infección afectaba al 70% de receptores de un trasplante. Más recientemente, su incidencia ha diminuido hasta un 15-44,1%. Las tasas de mortalidad de la infección han disminuido desde un 11-40% en la década de los sesenta hasta menos del 5% (Silkensen, 2000; Sia, 1998).
Las infecciones postrasplante pueden deberse a bacterias, virus, hongos, micobacterias y otros microorganismos oportunistas. Son más frecuentes en los 6 primeros meses después del trasplante cuando las dosis de inmunosupresores son relativamente altas; no obstante, pueden presentarse en cualquier momento.
La infección del tracto urinario (ITU) sigue siendo la más habitual después de un trasplante, en particular en niños, afectando al 30% de pacientes. Los niños con mayor riesgo de ITU incluyen aquéllos con anomalías congénitas o disfunción vesical, como los niños con el llamado síndrome prune belly (es decir, con un defecto de la pared abdominal, anomalías urinarias y criptorquidia), espina bífida con vejiga neurógena, reflujo vesicoureteral y válvulas uretrales posteriores. Los niños con reservorios urinarios de gran volumen (p. ej., hidronefrosis del riñón nativo, hidrouréter y megavejiga) corren un mayor riesgo de infección. Por esta razón, muchos centros efectúan una nefroureterectomía antes del trasplante si el niño está sometido a diálisis o, de lo contrario, en el mismo momento.
En receptores pediátricos de un trasplante renal el tratamiento apropiado de la infección urinaria depende de su gravedad. Los niños con ITU y fiebre, náuseas, mialgias u otros síntomas inespecíficos deben recibir antibióticos de amplio espectro por vía parenteral. Los niños afebriles con ITU pueden ser tratados en el domicilio con antibióticos orales. Las bacterias más habituales como causa de estas infecciones urinarias son microorganismos gramnegativos. Por esta razón, mientras se esperan los resultados del cultivo de orina, se instituirá tratamiento antibiótico apropiado para gramnegativos.
Algunos niños con disfunción del tracto urinario inferior requieren cateterismo intermitente aséptico. Esto da lugar a la colonización de la vejiga o del reservorio urinario. Con frecuencia, el cultivo sistemático de orina de un niño asintomático usando cateterismo intermitente aséptico produce un crecimiento bacteriano. El tratamiento con una tanda completa de antibióticos puede ser perjudicial porque el uso continuado del catéter recoloniza la vejiga con microorganismos resistentes. En estos niños es preferible tratar solamente los episodios sintomáticos (p. ej., fiebre, dolor u orina purulenta).
Otras infecciones bacterianas pueden presentarse especialmente en los 6 primeros meses después del trasplante, incluida listeriosis, legionelosis, nocardiosis e infecciones neumocócicas. La tuberculosis y las infecciones por micobacterias atípicas pueden aparecer en cualquier momento como una infección primaria o una reinfección. En muchos casos se desarrolla una infección diseminada.
Las infecciones víricas son causa de una morbilidad y mortalidad significativas en niños. El CMV es el responsable más habitual de infección en receptores pediátricos de un trasplante. En estos niños otras infecciones víricas importantes también pertenecen al grupo del virus del herpes, incluido VEB, VVZ y VHS.
La infección por CMV afecta al 90% de receptores pediátricos de un trasplante en los 3-6 primeros meses después de éste. El paciente puede no presentar síntomas o manifestar fiebre de bajo grado, neumonía, diarrea o hepatitis. Las infecciones graves pueden desembocar en la muerte del paciente. La infección por CMV se ha asociado a rechazo agudo y disfunción del órgano. En una publicación del North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPTRCS), la incidencia de hospitalización relacionada con esta infección en niños fue del 5,6% (Block, 1997). Algunos de estos niños habían recibido ganciclovir como profilaxis.
En un informe de un centro en niños que no recibieron profilaxis para la infección por CMV, la prevalencia de infección sintomática fue del 10,5% (Granger, 1994). La prevalencia de infección es mayor en niños que son CMV seronegativos y que han recibido un riñón de donante CMV positivo (CMVD+/R-) Sin embargo, incluso los niños CMV positivos pueden desarrollar infección clínica. En el estudio NAPTRCS se sugiere que la profilaxis es más eficaz cuando el preparado antivírico se combina con una inmunoglobulina anti-CMV enriquecida.
La infección por VEB puede provocar un espectro variado de enfermedad. Los receptores de un trasplante contraen esta infección a través del contacto con portadores infectados o a partir del aloinjerto. La infección activa puede manifestarse como un síndrome de mononucleosis no complicada con fiebre, leucopenia y linfocitosis atípica. También puede causar una enfermedad linfoproliferativa postrasplante (ELPT) que potencialmente conduzca a la muerte (Cox, 1995; Newell, 1995; Green, 1999). Su gravedad varía desde una proliferación linfocítica policlonal relativamente benigna hasta una enfermedad monoclonal maligna con una elevada tasa de mortalidad. Los niños corren un mayor riesgo de la enfermedad debido a la mayor prevalencia de la infección primaria en el período después del trasplante (Ho, 1988).
Los factores de riesgo de cáncer incluyen un receptor VEB negativo y un donante positivo (VEBD+/R-), CMVD+/R-, niveles elevados de inmunosupresión, uso de anticuerpos antilinfocitarios (en particular, muromonab-CD3) o el uso de inmunosupresión excesiva. Cuando se sospeche infección por VEB se efectuará una biopsia de cualquier adenopatía para detectar el virus. Algunos centros monitorizan sistemáticamente la carga vírica de VEB utilizando un análisis mediante reacción en cadena de la polimerasa (RCP). Por otra parte, pueden monitorizarse los títulos de VEB, aunque no son de tanta utilidad como la RCP.
Inicialmente se tratará a los pacientes con infección activa por VEB con una disminución de la dosis del inmunosupresor (en general se reduce la dosis de ciclosporina o Tacrolimus en un 50%). Al principio, se reduce la dosis de prednisona y se mantiene cualquier tercer preparado (p. ej., micofenolato de mofetilo [MMF], Sirolimus). Cuando la infección se detecta precozmente, esta modificación de la inmunosupresión suele ser satisfactoria. Los niños con infecciones graves y aquéllos que no responden a la reducción de la dosis de inmunosupresores se tratan con ganciclovir, la suspensión de todos los inmunosupresores, la administración del anticuerpo monoclonal anti-CD20 o incluso quimioterapia.
Las infecciones por VVZ también son una causa importante de morbilidad en niños (Broyer, 1997; Furth, 1997). La varicela es una infección muy contagiosa que se transmite al 90% de todos los contactos familiares. Puede diseminarse y ser mortal en niños inmunosuprimidos, en particular los que experimentan una infección primaria mientras se encuentran inmunocomprometidos. Claramente, la inmunidad natural que confiere la enfermedad clínica es la mejor protección frente a la infección postrasplante. Sin embargo, una proporción significativa de candidatos pediátricos a un trasplante renal carece de anticuerpos frente al virus. Todos estos niños debe recibir la vacuna de la varicela antes del trasplante.
Broyer y cols. describieron una tasa de seroconversión del 87% entre niños que recibieron la vacuna (Broyer, 1997). Sin embargo, la inmunidad no fue tan prolongada como en niños con inmunidad natural. De los niños vacunados, se pudieron determinar anticuerpos en el 62% al año pero sólo en el 42% a los 10 años de la vacunación. En niños con antecedentes de varicela antes del trasplante, estuvieron presentes anticuerpos en un 99,6% al año, 97,2% a los dos años y 95,5% a los 4 años después del trasplante. Después del trasplante sólo se observó varicela grave en niños sin anticuerpos o en aquéllos en los que se detectó un nuevo estado seronegativo. La varicela clínica fue casi cuatro veces más frecuente en niños vacunados que eran seropositivos que en aquéllos en los que no se observó una seroconversión.
En un estudio previo, Broyer describió un herpes zoster en un 13% de 415 niños que habían experimentado la varicela antes del trasplante, en un 7% de los vacunados y en el 38% de pacientes sin inmunidad (Broyer, 1985). Por lo tanto, todos los niños con inmunidad natural deben recibir la vacuna de la varicela antes del trasplante. En la actualidad no se recomienda vacunar con la vacuna de virus vivos atenuados a niños sometidos a un trasplante. No obstante, Hardy y cols. y Zamora y cols., respectivamente, documentaron el uso de esta vacuna en niños con leucemia y en receptores de un trasplante renal (Hardy, 1991; Zamora, 1994).
La varicela en niños inmunosuprimidos puede ser grave o mortal. Es preciso advertir a los padres y/o cuidadores del riesgo de exposición al VVZ en receptores pediátricos predispuestos tras un trasplante. Cuando un niño se expone al virus después del trasplante, requiere determinación del título de anticuerpos anti-VVZ. Los niños seronegativos deben recibir inmunoglobulina anti-VVZ y deben someterse a observación cuidadosa. Los que desarrollan la infección deben ser tratados con aciclovir. En niños inmunosuprimidos la varicela puede provocar una amplia variedad de síntomas, incluidas las lesiones cutáneas típicas del exantema de la varicela, fiebre y complicaciones de mayor gravedad, como neumonía, encefalitis o meningitis. Incluso infecciones en apariencia leves requieren tratamiento agresivo para prevenir su progresión.
En receptores adultos de trasplante la prevalencia de infecciones micóticas varía del 2 al 14,1% (Chugh, 1993). Para niños no se dispone de estos datos. La candidiasis (en particular por Candida albicans) es la infección fúngica más habitual en niños y adultos. Suele manifestarse por lesiones mucocutáneas. También puede provocar ITU, bolas fúngicas en el tracto urinario o infección diseminada.
Las infecciones criptocócicas pueden provocar un síndrome de tipo gripal y nódulos pulmonares asintomáticos, con una incidencia del 2,5-3,6% en adultos (Chugh, 1992). Tiene predilección por el sistema nervioso central y puede provocar meningitis subaguda o crónica con cefaleas. Numerosos centros utilizan nistatina oral profiláctica durante los 3 primeros meses después del trasplante.
Otra infección importante en huéspedes inmunocomprometidos es la debida a Pneumocystis. La neumonía por Pneumocystis carinii se ha documentado en un 5-10% de receptores de un trasplante renal que no han recibido profilaxis (Tolkhoff, 1992). Se asocia con una mayor inmunosupresión, que puede acompañar a la infección por CMV o la que acontece durante el tratamiento de los episodios de rechazo agudo. Durante los 6-12 primeros meses tras el trasplante, en general, se administra profilácticamente trimetoprim-sulfametoxazol en dosis bajas.
6.3.3. Vacunaciones
Todos los receptores pediátricos potenciales de un trasplante deben recibir las vacunaciones de referencia como mínimo 6 semanas antes del trasplante (Neu, 1998).
Se requiere especial precaución con las vacunas vivas atenuadas, incluida la de la varicela y la vacuna MRR (sarampión, parotiditis y rubéola), debido al riesgo de infección activa tras la vacunación en niños inmunocomprometidos. De forma parecida, está indicada la vacuna de la poliomielitis inactivada (IPV) más que la vacuna oral (OPV). Los contactos familiares también deben recibir la vacuna MRR y la de la varicela según esté indicado. Antes del trasplante deben determinarse los títulos víricos para garantizar la adecuación de la vacunación.
A todos los niños se les administrará sistemáticamente la vacuna DTP (toxoide diftérico y tetánico y tos ferina). Cada 10 años después del trasplante, se administrarán dosis de recuerdo de los toxoides diftérico y tetánico (Vu, 1997). Los anticuerpos protectores frente al toxoide diftérico disminuyen más rápidamente por lo que títulos deben supervisarse con más frecuencia y, si es necesario, se procederá a revacunar al paciente.
Aunque la vacuna anti-VHB en la actualidad se administra sistemáticamente a todos los niños, los niños todavía no vacunados deben recibirla antes del trasplante. El calendario recomendado es a los 0, 1, 2 y 6 meses. Periódicamente se monitorizarán los niveles de anticuerpos después del trasplante y se administrará una dosis de recuerdo a aquéllos con títulos bajos (<10 mIU/ml) (American Academy of Pediatrics, 1997).
Sistemáticamente se determinarán los títulos de anticuerpos anti-VVZ 4-6 semanas después de la vacunación y, si no se observa una seroconversión adecuada, se repetirá la vacunación. De los niños vacunados antes del trasplante, sólo un 62% presentaban anticuerpos al año y sólo el 42% presentaba anticuerpos 10 años después del procedimiento (Broyer, 1997). Por lo tanto, para identificar a aquéllos con riesgo de varicela activa, es esencial una monitorización periódica de los anticuerpos anti-VVZ.
Al igual que su familia y/o contactos domiciliarios, los niños sometidos a trasplante deben recibir la vacuna antigripal con carácter anual.
6.3.4. Cáncer
La inmunosupresión aumenta el riesgo de cáncer tanto en niños como en adultos. Los cánceres más frecuentes descritos en receptores pediátricos de un trasplante son el linfoma, los cánceres de piel, el carcinoma de vulva y/o periné, tumores de hígado y sarcomas (Penn, 1993).
6.3.5. Rechazo
Las reacciones inmunológicas contra el riñón trasplantado son cada vez menos frecuentes a medida que se administran inmunosupresores más específicos. No obstante, el rechazo sigue siendo la causa más habitual de pérdida del aloinjerto tanto en niños como en adultos. El rechazo puede clasificarse en dos tipos.
6.3.6. Rechazo agudo
El rechazo agudo es una reacción inmunológica contra el aloinjerto que desemboca en una disminución rápida de la función renal. En general, el rechazo agudo se manifiesta como un aumento rápido de la concentración sérica de creatinina sin otros signos o síntomas. Los episodios graves de rechazo agudo pueden provocar fiebre, mialgias, dolor sobre el aloinjerto o una disminución de la diuresis.
Se evaluará a todos los niños con un aumento de la concentración sérica de creatinina para un posible rechazo agudo. Dicha evaluación debe incluir una ecografía para excluir una hidronefrosis y una evaluación de los niveles mínimos (valle) del macrólido administrado (ciclosporina, Tacrolimus) para excluir nefrotoxicidad. La renografía nuclear puede demostrar un retraso de la perfusión al aloinjerto y una disminución de la excreción tubular. La diferenciación entre las diversas causas de disfunción del aloinejrto puede ser difícil. El examen diagnóstico más fiable es una biopsia con aguja percutánea del riñón trasplantado (v. imagen 14 A).
El rechazo agudo leve puede tratarse con pulsos a corto plazo de corticosteroides (5 mg/kg/día IV durante 3 días, seguido de una disminución progresiva hasta la dosis basal del esteroide durante 7 a 10 días). El rechazo agudo que no responde a un tratamiento en pulsos con esteroides y los rechazos agudos graves pueden tratarse con un anticuerpo antilinfocitario (v. tratamiento médico). El rechazo agudo representa el fracaso de la inmunosupresión; por lo tanto, ha de emprenderse una búsqueda de su causa. Esto incluye una evaluación de la adecuación de la dosis de inmunosupresión (en particular, del macrólido) y el cumplimiento del paciente con la pauta.
Los adolescentes corren un mayor riesgo de pérdida del aloinjerto debido a falta de cumplimiento. Una variabilidad de los niveles sanguíneos valle del macrólido puede indicar una falta de cumplimiento periódica. Para niños con sospecha de falta de cumplimiento se recomienda la provisión de consejos. Mongeau y cols. encontraron una relación significativa entre los factores psicosociales y la supervivencia del injerto (Mongeau, 1997). En algunos centros se altera la pauta inmunosupresora tras el tratamiento satisfactorio del rechazo. Por ejemplo, si un niño experimenta un rechazo agudo durante el tratamiento con ciclosporina y prednisona, puede añadirse micofenolato de mofetilo, puede cambiarse La ciclosporina por Tacrolimus o añadir Sirolimus. 

Imágenes proporcionadas por David A. Hatch, MD, copyright, 1999, usadas con permiso.

Imagen 14. Histología de una biopsia percutánea de un trasplante de riñón. (A) Riñón normal. (B) Rechazo agudo. Obsérvese la infiltración de los linfocitos.
6.3.7. Rechazo crónico
El rechazo crónico se define como una reacción inmunológica contra el aloinjerto que se traduce en una disminución gradual (pero persistente) de la función renal. El rechazo crónico suele manifestarse como un aumento gradual de la concentración sérica de creatinina. Los pacientes se encuentran asintomáticos. El riesgo de rechazo crónico es significativamente mayor en los pacientes que han experimentado uno agudo (Birk, 1997). Por consiguiente, algunos investigadores argumentan que el rechazo crónico es una persistencia sutil de un episodio de rechazo agudo.
El rechazo crónico se diagnostica mediante los hallazgos de la biopsia con aguja percutánea del injerto renal. Las características histológicas también incluyen un engrosamiento de la íntima de las arteriolas y las arterias, esclerosis de los glomérulos, y atrofia tubular (v. imagen 14B).
No se dispone de un tratamiento eficaz para el rechazo agudo. La prevención es la mejor forma de evitar el de tipo crónico.

7. Desenlace y pronóstico

7.1. Supervivencia del injerto
A finales de la década de los ochenta, la supervivencia tras un trasplante renal aumentó espectacularmente con el uso de ciclosporina A. Desde entonces, con el advenimiento de nuevos fármacos inmunosupresores y modificaciones en la forma en que se usan ha tenido lugar un aumento incesante de la supervivencia del trasplante y del paciente. La supervivencia real del trasplante renal documentada por el US Renal Date System se ilustra en la imagen 15. El informe más reciente del NAPTRCS demuestra que las tasas de supervivencia del trasplante renal en niños muy pequeños (0-1 año de edad) es aproximadamente 10 puntos porcentuales inferior a la de niños más mayores. Esta diferencia se debe a las pérdidas del injerto en el primer año después del trasplante. Al igual que en la población adulta, los niños de raza negra experimentan la pérdida del injerto a una mayor tasa que niños de otras razas. Los niños que reciben trasplantes de riñones de donantes pediátricos parecen tener una mayor capacidad para aumentar la tasa de filtración glomerular a medida que crecen comparado con niños que reciben riñones del adulto (Pape, 2004).
7.2. Causa de la pérdida del injerto
La etiología más habitual de la pérdida del aloinjerto entre niños y adolescentes es el rechazo. El rechazo agudo y crónico causó casi la mitad de pérdidas del riñón trasplantado documentadas por miembros del NAPRTCS (Benfield, 1999). Esto fue verdad tanto para el trasplante de riñón inicial como para el segundo. Otras causas en orden decreciente de frecuencia incluyen las complicaciones técnicas, como la trombosis, muerte con un riñón funcionante, enfermedad renal recurrente o de novo, falta de función primaria, falta de cumplimiento con la inmunosupresión y otras (v. imagen 16).
7.3. Supervivencia del paciente
En la imagen 17 se ilustra la supervivencia de los pacientes para los receptores pediátricos de trasplante renal documentada por el US renal Data System. La supervivencia del paciente es significativamente más baja para los receptores de menor edad (<1 año de edad) (Benfield, 1999). Entre lactantes receptores de riñones de cadáver se documenta la mayor tasa de mortalidad.
7.4. Etiología de la muerte del paciente
El informe NAPRTCS de 1997 enumera los acontecimientos cardiopulmonares como la causa más habitual de la muerte entre niños sometidos a un trasplante renal. La infección (bacteriana más frecuente que vírica) fue la segunda causa más habitual de mortalidad. En la imagen 18 se ilustran otras causas.
En la actualidad, de cualquiera de las opciones de tratamiento, el trasplante de riñón ofrece a los niños con IRT la mejor oportunidad tanto de crecimiento como de desarrollo. En las 5 décadas durante las que ha estado disponible el trasplante renal, se ha demostrado una mejora incesante de la supervivencia tanto del aloinjerto como del paciente. Esto ha sido consecuencia de unos mayores conocimientos sobre la respuesta inmune al aloinjerto y el desarrollo de estrategias cada vez más específicas para proteger al riñón trasplantado frente a las defensas naturales del organismo, al mismo tiempo que se protege al receptor frente a las infecciones.

Imagen 15. Supervivencia real del trasplante renal en niños norteamericanos. Datos del US Renal Data System, 2006.

Imagen 16. Etiología de la pérdida del aloinjerto renal en niños.

Imagen 17. Supervivencia de pacientes pediátricos después de un trasplante renal. Datos del US Renal Data System, 2004. 

Imagen 18. Causa de la muerte entre los receptores pediátricos de un trasplante renal.

8. Futuro y controversias

8.1. Generales
Los mayores retos a los que se enfrentan los profesionales que tratan a niños con insuficiencia renal terminal son la provisión de más órganos a los niños que esperan un trasplante y la prevención del rechazo agudo y crónico sin un aumento de las complicaciones de los fármacos inmunosupresores.
8.2. Trasplantes de riñón de cadáver en asistolia (parada cardíaca)
En los Estados Unidos y Europa la mayoría de órganos de cadáver usados en el trasplante proceden de cadáveres declarados en muerte cerebral. En algunos países que carecen del reconocimiento legal de la muerte cerebral, los cirujanos expertos en trasplante usan órganos de cadáveres en asistolia, es decir de pacientes que han experimentado un traumatismo sin posibilidad de supervivencia pero sin cumplir los criterios de muerte cerebral, y de aquéllos para los que los sistemas de soporte vital no preservan la vida. En la última década, en diversos centros de los Estados Unidos y Europa se han documentado resultados satisfactorios con esta técnica. En general, las tasas de supervivencia del injerto no son tan altas y la función renal es ligeramente menos eficiente cuando se usan riñones de cadáveres en asistolia. La investigación en curso sobre las técnicas de preservación y obtención de órganos puede mejorar el resultado de los trasplantes con estos órganos.
8.3. Fármacos inmunosupresores más recientes
En la década de los noventa, se comercializaron nuevos fármacos inmunosupresores. Esta explosión en la farmacología del trasplante ha propiciado que los médicos expertos en trasplante se pregunten cómo deben usar estos nuevos fármacos. Además, las nuevas técnicas de la administración y monitorización de las pautas con inmunosupresores más antiguos han prolongado la supervivencia del injerto. Con la espectacular mejora de la supervivencia observada en la última década, resulta más difícil demostrar la superioridad de los inmunosupresores más nuevos, en particular a corto plazo (1-3 años). Es predecible que disminuyan las tasas de rechazo crónico al igual que las de rechazo agudo. Por esta razón, probablemente sea necesario una comparación de la supervivencia a largo plazo del injerto para determinar cuál es la mejora combinación de los fármacos inmunosupresores.
8.4. Xenotrasplante
Desde el inicio del trasplante de riñón humano, los médicos han tratado de usar los órganos de animales. Las experimentaciones iniciales con órganos de ovejas y primates no fueron satisfactorias debido a los obstáculos inmunológicos. Sin embargo, dichos obstáculos se conocen cada vez mejor; a pesar de ello, en la actualidad el xenotrasplante sigue siendo un sueño irrealizable. Las dos estrategias que se encuentran en investigación son (1) bloqueo inmunológico de la respuesta iniciada por el antígeno al trasplante interespecie y (2) producción por ingeniería genética de animales que carezcan de los antígenos contra los que los receptores humanos organizan una respuesta inmunológica.

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Información sobre el autor: Chief, Section of Pediatric Urology, Professor of Urology & Pediatrics, Departments of Urology and Pediatrics, Foster G McGaw Hospital and Loyola University of Chicago David Hatch es miembro de las siguientes sociedades médicas: American Academy of Pediatrics, American College of Surgeons, American Society of Transplant Surgeons, y American Urological Association Declaración: el Dr. David Hatch declara que tiene conflicto de intereres con Watson Pharma, Mentor Corporation

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